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ECOLE SANTE MONTPELLIER
DOSSIER DE CANDIDATURE
RESERVE A L’ECOLE SANTE MONTPELLIER
NOM MARITAL :………………………………………………………....
DATE DE RECEPTION………………………………………
ID STAGIAIRE………………………………………………….
SUIVI DOSSIER…………………………………………..……

NOM DE NAISSANCE :………………………………………………….
PRENOM :…………………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE :…………………………………………………

CP
PP
FI
CIF
CSP
AGEFIP
CPF

LIEU DE NAISSANCE :…………………………………………………..
PAYS :………………………………………………………………………….
TEL PORT :……..../…..….../……..../…..…../…..…..
TEL FIXE :…..……/………../……..../……..…/…..……

REMARQUES:

Je pose ma candidature pour l’admission en :
SECRETAIRE MEDICALE INSCRIT AU RNCP DE NIVEAU IV (4EU) NIVEAU BAC

Adresse actuelle …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail (en majuscule) :..………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de Sécurité Sociale :……………………………………………………………………………………………………………………………………
N°d’identifiant Pôle Emploi :……………………………………………………………………………………………………………………………
Date de la dernière inscription Pôle Emploi :……………………………………………………………………………………………………
Situation de famille :

Célibataire

Marié(e) /vie maritale/ pacsé(e)

Autre

ECOLE SANTE MONTPELLIER
Castelnau 2000 – 223 avenue Clément Ader – 34170 Castelnau le Lez
Tel : 09 70 24 08 92 Email : contact@ecole-sante-montpellier.fr
N°Siret 813 145 836 00017 APE 8559A
N° déclaration d’activité 91 34 0874634

1. VOTRE FORMATION
A-Etudes sanctionnées par un diplôme
Diplôme(s) obtenu(s) ::……………………………………………………Année :……………………………………………………..
:………………………………………………………Année :………………………………………………………..
:………………………………………………………Année :………………………………………………………..
:………………………………………………………Année :…………………………………………………….….
Obtention du baccalauréat :

Année : ……………………… Série :……………………….Mention…………...…

Etudes Supérieures suivies depuis le Baccalauréat

Type de formation

Etablissement

Ville

Année

B-Etudes ou formations complémentaires non sanctionnées par un diplôme
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. VOTRE CONNAISSANCE DES LANGUES ETRANGERES
(Les renseignements sont demandés à titre d’information)
Langue maternelle :
Français
Autre

Précisez :………………………………………..

Degrés de connaissance :
D
C
B
A

Faible
Moyen
Bon
Courant

Langues (précisez)
Langue 1
Langue 2
Langue 3
Langue 4

Lu

Ecrit

Parlé

ECOLE SANTE MONTPELLIER
Castelnau 2000 – 223 avenue Clément Ader – 34170 Castelnau le Lez
Tel : 09 70 24 08 92 Email : contact@ecole-sante-montpellier.fr
N°Siret 813 145 836 00017 APE 8559A
N° déclaration d’activité 91 34 0874634

3. VOS CONNAISSANCES INFORMATIQUES ET BUREAUTIQUES
(Les renseignements sont demandés à titre d’information)
Précisez le ou les systèmes que vous connaissez (PC, MAC,…), les logiciels utilitaires que vous maitrisez
(Word, Excel, Power Point, Access…), et les langages informatiques que vous pratiquez (FORTRAN,
PASCAL,…)
Code

PC

MAC

Word

Excel

Powerpoint

Axisanté
Hello Doc

Internet

Dictaphone

1-Débutant
2-Faible
3-Moyen
4-Bon
5-Excellent
Ordinateur portable individuel :

Oui

Non

Ordinateur familial :

Oui

Non

Avez-vous déjà un employeur susceptible de vous accueillir pour votre formation professionnelle ?
Oui

Non

Si oui lequel :…………………………………………………Ville :……………………………..
Déplacements :
Avez-vous votre permis de conduire V.L ?

Oui

Non

4. COMMENT AVEZ-VOUS CONNU L’ECOLE SANTE MONTPELLIER ?
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. AVEZ-VOUS UN ORGANISME D’ACCOMPAGNEMENT POUR VOTRE PROJET ? (Mission locale, Ecole de la
2èmè chance, Maison de l’emploi, etc)
Organisme : ……………………………………………………………………………………Ville………………………………………………
Votre conseiller : …………………………………………………………………………..Tél : ………………………………………………
Vous êtes vous porté(e) ou vous portez vous candidat dans un autre établissement ?
Oui

Non

Si oui lesquels ? (en les citant par ordre de préférence)

1-……………………………………………………………………
2-……………………………………………………………………
3-……………………………………………………………………

« Sachant que les informations que je vous communique peuvent faite l’objet d’une informatisation, par
la présente, et conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je vous donne mon accord
pour que mon dossier soit enregistré.
J’autorise également l’ECOLE SANTE MONTPELLIER à présenter ma candidature dans le cadre du contrat de
professionnalisation à leurs entreprises partenaires. »
A………………………………………………, le………………………………………….
Signature du candidat

ECOLE SANTE MONTPELLIER
Castelnau 2000 – 223 avenue Clément Ader – 34170 Castelnau le Lez
Tel : 09 70 24 08 92 Email : contact@ecole-sante-montpellier.fr
N°Siret 813 145 836 00017 APE 8559A
N° déclaration d’activité 91 34 0874634

Les informations contenues dans ce dossier seront tenues confidentielles et ne seront utilisées que dans le
cadre de la procédure d’admission à l’ECOLE SANTE MONTPELLIER. Ultérieurement les informations seront
soit détruites en ce qui concerne les candidatures non admises, soit incluses dans le dossier de suivi des
étudiants admis en formation au sein de l’école.
Ce dossier est personnel et doit permettre de recueillir, outre les renseignements sur votre identité, les
grandes lignes de votre projet de formation et optimiser ainsi votre orientation.
Pièces à joindre à ce dossier de candidature
Aucune pièce ne sera restituée.

2 photos d’identité récentes en couleur
Photocopie de la carte d’identité
Photocopie de la carte de séjour pour les étudiants étrangers
Photocopie des diplômes
Un CV
Attestation de la Sécurité Sociale
Attestation d’inscription au Pôle Emploi (si inscrit)
10 timbres postaux au tarif en vigueur
Inscription
Tous les candidats doivent adresser le présent dossier de candidature ainsi que l’ensemble des pièces
demandées à l’adresse ci-dessous.
DOSSIER A RETOURNER ACCOMPAGNE DES PIECES DEMANDEES A :

ECOLE SANTE MONTPELLIER
A l’attention de Mme JUVIGNY Cécile
223 avenue Clément ADER-Castelnau 2000
34170 CASTELNAU LE LEZ
Tel : 09 70 24 08 92
Mail : contact@ecole-sante-montpellier.fr

Les dossiers de candidatures sont étudiés au fur et à mesure de leur réception.
On vous confirmera par mail ou lors d’un entretien votre inscription à notre établissement.
Une fois et seulement votre validation de financement accordée vous intègrerez notre formation.
142€ vous seront demandés en tant que frais pédagogiques, frais de dossier

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