Paddle inscription .pdf


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Association Loi 1901 N° W174002954

BULLETIN D ‘ INSCRIPTION - SAISON 2017 / 2018
NOM Prénom :……………………………………………………………….……………………………..
DATE DE NAISSANCE :
………………………………….……………………………………..…….
LIEU DE NAISSANCE (+ Dpt) :……………………….…….………………………………………….
ADRESSE :
…………………………………………………….………..………………………………………..
…………………………………………………….………..………………………………..……...
…………………………………………………………………………………………………........
TEL. DOMICILE :
……………………………………………………….……………….……………..
TEL. PORTABLE :
……………………………………………………………………………………….
Adresse mail (important) :…………………………………………………..………………………….…………………………………..
Personne à prévenir en cas d’urgence (+ tél.) :……………………………………………………………………………………………………
Autorisation publique de votre photo ou vidéo :
oui
non
(Rayez mention inutile)

FRAIS D ‘ INSCRIPTION
1.

COTISATION

15 €
DOCUMENTS A FOURNIR POUR UNE INSCRIPTION

 PHOTOCOPIE d'un CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la pratique des activités.
 1 PHOTO D ‘ IDENTITE
 AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS (demander le formulaire).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

COORDONNEES A NOTER:

Mail : paddleandco@gmail.com
Page Facebook : Paddle and co


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