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les 1000 kms de mancenans inscription pilotes .pdf


Nom original: les-1000-kms-de-mancenans-inscription-pilotes.pdf
Auteur: RENE

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Responsable d’Equipage

Endurance 1000 Kms de Mancenans
Dossier d’inscription –PilotesLe N° de voiture sera
Catégorie :
attribué par l’organisateur

Nbr. de pilotes :

Nom : ___________________ Prénom : ____________________ Date de naissance : ___________________
Adresse : __________________________________ CP : _____________ Ville : _________________________
Téléphone : ____________ Mail : _____________@________ N° Permis de conduire : ___________________
N° de licence : ______________________________ Club : _________________________________________
Pilote N° 1

Pilote N° 2

Nom : ___________________ Prénom : _________
Date de naissance : _______________
Adresse : __________________________________
CP : _____________ Ville : ___________________
N° Permis de conduire : ______________________
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________

Nom : ___________________ Prénom : _________
Date de naissance : _______________
Adresse : __________________________________
CP : _____________ Ville : ___________________
N° Permis de conduire : _____________________
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________

Pilote N° 3

Pilote N° 4

Nom : ___________________ Prénom : _________
Date de naissance : _______________
Adresse : __________________________________
CP : _____________ Ville : ___________________
N° Permis de conduire : _____________________
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________

Nom : ___________________ Prénom : _________
Date de naissance : _______________
Adresse : __________________________________
CP : _____________ Ville : ___________________
N° Permis de conduire : _____________________
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________

Pilote N° 5

Pilote N° 6

Nom : ___________________ Prénom : _________
Date de naissance : _______________
Adresse : __________________________________
CP : _____________ Ville : ___________________
N° Permis de conduire : _____________________
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________

Nom : ___________________ Prénom : _________
Date de naissance : _______________
Adresse : __________________________________
CP : _____________ Ville : ___________________
N° Permis de conduire : _____________________
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________

Pilote N° 7

Pilote N° 8

Nom : ___________________ Prénom : _________
Date de naissance : _______________
Adresse : __________________________________
CP : _____________ Ville : ___________________
N° Permis de conduire : _____________________
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________

Nom : ___________________ Prénom : _________
Date de naissance : _______________
Adresse : __________________________________
CP : _____________ Ville : ___________________
N° Permis de conduire : _____________________
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________
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Catégorie :

Endurance 1000 Kms de Mancenans
Dossier d’inscription –Mécaniciens- Voiture
Nbr. de pilotes :

Mécaniciens N° 1

Mécaniciens N° 2

Nom : ___________________ Prénom : _________
Date de naissance : _______________
Adresse : __________________________________
CP : _____________ Ville : ___________________
N° Permis de conduire : ______________________
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________

Nom : ___________________ Prénom : _________
Date de naissance : _______________
Adresse : __________________________________
CP : _____________ Ville : ___________________
N° Permis de conduire : _____________________
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________

Mécaniciens N° 3

Bénévole

Nom : ___________________ Prénom : _________
Date de naissance : _______________
Adresse : __________________________________
CP : _____________ Ville : ___________________
N° Permis de conduire : _____________________
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________

Nom : ___________________ Prénom : _________
Date de naissance : _______________
Adresse : __________________________________
CP : _____________ Ville : ___________________
N° Permis de conduire : _____________________
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________

Voiture Engagée
Marque : ___________________ Type : ________________ Cylindrée: _________________
N° de moteur : ______________ N° de transpondeur : ________________________________
Catégorie : Essence T1
T2
T3
T4
P1
P2
P3
Diesel
T1
T2
T3
T4
P1
P2
P3
Règlement : 100 € x ____ pilotes = ________€, chèque à l’ordre d’Ecurie Terre Comtoise
Ce dossier d’inscription est à envoyer dés que possible à l’adresse suivante :
Mr René GIRARDOT 52 Grande Rue 25260 LONGEVELLE sur le DOUBS
Tel : 07 86 09 82 57
Mail : rene.girardot@orange.fr
La confirmation d’engagement sera envoyée par mail dés réception du courrier
La clôture des inscriptions sera effective dès que le nombre de 35 voitures engagées est atteint, ou au plus tard le 30
juin, après cette date tout désistement entraînera la perte des droits d'engagements.
Le chèque d’inscription sera retiré après l’épreuve
Pour tout renseignement : Mr Michel CAZZOLA 6, rue des Glycines 25600 Vieux Charmont
Tel : 06 30 35 90 72 Mail : michelcazzola@orange.fr
Tout bulletin d’engagement incomplet et sans règlement ne sera pas pris en compte
Je soussigné Mr _____________________ responsable de l’équipage définit ci-dessus reconnaît avoir pris
connaissance du règlement particulier de l’épreuve, et m’engage à le faire respecter par tous les membres de mon
équipage.
Date : ______________ Signature :
Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »

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