FICHE ENGAGEMENT VHC formulaire .pdf


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1er RALLYE VHC DU PAYS DE SEYSSEL
29 et 30 Septembre 2017

REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES

N° COURSE

GROUPE

CLASSE

VISA

ADMINISTRATIF

VISA

TECHNIQUES

Cadres réservés à l'organisation ->

REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES

MODE DE REGLEMENT

Heure de convocation

Chèque N°
Espèces

CONCURRENT

PILOTE

COPILOTE

Ne remplir qu'une seule colonne si "CONCURRENT" et "PILOTE" sont identiques

REGLEMENT COMPLET
OUI

NOM

NON

PRENOM(S)

PRIX ENGAGEMENT

NATIONALITE

si extérieur

Date et Lieu de Naissance

490 €

ADRESSE

si 1 licencié ASA MdP

CP - VILLE

470 €

TELEPHONE / PORTABLE

si Equipage ASA MdP

EMAIL

450 €

N° LICENCE

OBSERVATIONS

CODE A.S.A
N° PERMIS
DELIVRE A / DATE
GROUPE SANGUIN, Rhésus

LA VOITURE
N° PASSEPORT TECHNIQUE

IMMATRICULATION

GROUPE

N° FICHE HOMOLOGATION

CYLINDREE

CLASSE

MARQUE

POIDS

PERIODE

MODELE

COULEUR

CLASSE FIA

Nous déclarons sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de permis de conduire, ni de licence FFSA. Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier, ainsi que de
la réglementation générale des rallyes telle qu'établie par la FFSA.

DATE réception

SIGNATURE (OBLIGATOIRE)


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