FICHE ENGAGEMENT VHRS formulaire .pdf


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REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES

N° D'ENREGISTREMENT

GROUPE

1er RALLYE VHRS DU PAYS DE SEYSSEL
29 et 30 Septembre 2017

CLASSE

REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES

ADMINISTRATIF

TECHNIQUES

Cadres réservés à l'organisation ->

MODE DE REGLEMENT

N° DE COURSE

Chèque N°
Espèces

PILOTE

COPILOTE

Jour/ Heure de
convocation

NOM
PRENOM(S)
NATIONALITE

PRIX ENGAGEMENT

Date et Lieu de Naissance

si extérieur asa MdP

ADRESSE

390 €

CP - VILLE

si 1 licencié ASA MdP

PORTABLE (si non le Fixe)

370 €

EMAIL

si Equipage ASA MdP

N° PERMIS

350 €

DELIVRE le .. / à ...

N° TITRE TPNR(E)

GROUPE SANGUIN

coût / titre : 70 €

si licencié FFSA
LICENCE
code ASA



LA VOITURE

si vous possédez l'une de ces pièces

MARQUE / MODELE

CHOIX MOYENNE

N° PASSEPORT TECHNIQUE

IMMATRICULATION

BASSE

N° FICHE HOMOLOGATION

CYLINDREE (cm3)

INTER

LAISSEZ-PASSER DE VEHICULE FIA

CIE D'ASSURANCE ET N°

HAUTE

Nous déclarons sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de permis de conduire, ni de licence FFSA. Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier, ainsi que de
la réglementation générale des rallyes telle qu'établie par la FFSA.

DATE réception

SIGNATURE


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