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INSCRIPTION Middle kids .pdf


Nom original: INSCRIPTION Middle kids .pdf
Auteur: nicolas edouard

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INSCRIPTION : LA MIDDLE KIDS (12-15ans)
10 septembre 2017 à Millebosc (départ à 12h10)
Nom :

Prénom :

Adresse :
Code Postal :

Ville :

Tél :

Email :

Né(e) le :

/

/ 20

 F

Sexe :

M

Nom de l’équipe (facultatif) :
Taille de tee-shirt : 12 ans  14 ans

S

 M

 L

Si vous souhaitez partir avec des personnes de la Middle Wood precisez le nom de
l’équipe ou le nom des personnes :

……………………………………………………………………………………
Règlement :
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement, l'accepter dans sa totalité et
dégager la responsabilité des organisateurs en cas d'accident de santé lié à
l'épreuve, de vol ou de dommages corporels subis pendant ou après l'épreuve.

Le …………………..

Tarif : 8 euros

Signature (obligatoire) :

(à l’ordre de l’Association Sports et Loisirs de Millebosc)

Bulletin d’inscription, certificat médical et chèque à retourner à l’adresse suivante :
Association Sports et Loisirs de Millebosc
Mairie de Millebosc
38 Rue de la Forêt
76260 Millebosc

Autorisation parentale :

Je soussigné (e)…………………………père, mère ou tuteur de .........................
……………………… l’autorise à participer à la Middle Kids à Millebosc le 10
septembre 2017.
Le ………………………………
Pour plus d’informations : lamiddlewood@gmail.com
www.facebook.com/lamiddlewood2015

signature :
06.32.56.29.98

06.30.56.75.76


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