FICHE D’INSCRIPTION 2017/2018
POUR LES NOUVEAUX ADHÉRENTS

Extranet
Base de travail

Partie jaune à remplir obligatoirement
Activité principale que vous pratiquerez au CAF Touraine
(Pas d'influence sur l'assurance, il s’agit de statistiques)

□

Escalade

□

Randonnée

□

Canyoning

□

□

Sports de neige

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

□

Alpinisme

Cochez les activités que vous
pratiquerez (statistiques)

Vélo de montagne

Comment avez-vous connu le club ?

Qualité : □ M. □ Mme □ Mlle
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Adresse (n°, rue, lieu-dit…) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pays si adresse étrangère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse email (pour infos sur le club) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone en cas d’accident : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Personne à prévenir : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone domicile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(parents ou tuteur, pour les mineurs)

□ Alpinisme
□ Canyon
□ Cascade de glace
□ Escalade
□ Marche nordique
□ Randonnée
□ Raquettes
□ Ski alpin
□ Ski nordique
□ Ski randonnée
□ Slackline
□ Spéléologie
□ Surf des neiges
□ Télémark
□ Trail
□ Vélo de montagne
□ Via ferrata
□ Sports aériens

□ Adhérent CAF
□ Site Internet club
□ Réseaux sociaux
□ Presse
□ Mairie
□ Refuges
□ Portes ouvertes
□ TV
□ Autres :

RAPPROCHEMENTS FAMILIAUX, MUTATION OU DOUBLE AFFILIATION
Chef de famille :
Mutation * ou double affiliation ** :

3700 ____ ____
____ ____ ____

Le club est dirigé par des bénévoles, sans eux pas de club donc :
Seriez-vous prêt à donner un coup de main bénévole au club ? □ OUI □ NON

Clé : _ _
Clé : _ _

* Mutation : changement de club
** Double affiliation : permet d'être inscrit dans 2 clubs.

Si oui : □ Encadrement □ Administratif

□ Manifestation

□ Comptabilité

DÉCLARATION RELATIVE AUX ASSURANCES, REGLEMENTS, LIBERTÉS ET ABONNEMENTS

Licence
__,__€

□ Je déclare avoir été dûment informé par la Fédération Française des Clubs Alpins et de Montagne de la couverture d'assurance de personne
facultative mise en place pour le compte des adhérents, dont le détail figure sur le dépliant d'information assurances, qui m'a été remis et dont
j'ai pris connaissance. Elle comprend l'individuelle accident, les frais de rapatriement et les frais de secours, dans les limites indiquées.

Assurances facultatives
__,__€

□ Pour les grimpeurs uniquement : je déclare avoir reçu et pris connaissance des règlements intérieurs des salles d’escalade
□
□

L.M.A
__,__€

l'assurance de personne et assistance secours France Union Europe / Maroc de la F.F.C.A.M. (cf. dépliant).
J’accepte Tarif de l'assurance de personne : + de 24 ans : 21 €, - de 24 ans : 16 €
□ individuelle accident renforcé en plus de l’assurance de personne (33 €).
NE PEUT ÊTRE PRISE QUE SI L'ASSURANCE DE
Je refuse
+

□ extension monde entier en plus de assurance de personne (87 €).

Droit d’entrée
__,__€

PERSONNE FRANCE-EUROPE A ÉTÉ PRISE.

que des photographies ou vidéos, ayant trait à la vie du club et sur laquelle mon enfant ou moi-même figure soient publiées sur
le journal du club "Le Caf'teur", sur le site internet du CAF Touraine www.clubalpin-touraine.org ou soient affichées dans les
salles d'escalade ou dans tout autre lieu sur lequel se déroule une manifestation officielle à laquelle participe le Club Alpin
Français Touraine ou communiquées à la presse régionale ou à la revue nationale de la Fédération.
J’accepte de m'abonner à la revue fédérale "La Montagne et Alpinisme" - 4 numéros / an (France 20 €)

□ J’accepte
□ Je refuse
□
□ Je refuse

Droit d’entrée (5 €) :

Location matériel
__,__€
TOTAL

___,__€

□ OUI □ NON

Ce document fait l'objet d'un traitement informatique. Conformément à l'art. 27 de la loi informatique et liberté du 6 janvier
1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour toute information vous concernant et sauf opposition de votre
part, vos nom, prénom et adresse peuvent être utilisés à des fins de prospection commerciale.

□ Je ne souhaite pas recevoir d'informations des partenaires de la Fédération (CNIL).

AUTORISATION POUR LES MINEURS
Pour les adhérents mineurs ou sous tutelle, préciser le lien entre l'adhérent et le signataire de cette fiche.
NOM :

Prénom :

Date :

Signature

□ Père

Date :

/

/

Signature :

□ Mère

□ Tuteur

CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION MÉDICALE OBLIGATOIRE

Conformément à l’article L231 – 2 du code du sport, la première délivrance d’une licence sportive est subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence
de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives. Conformément à l’article L231 – 3 du code du sport, la participation aux compétitions est subordonnée
à la présentation d’une licence sportive portant attestation de la délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique sportive en
compétition qui doit dater de moins d’un an. Extraits du RÉGLEMENT MEDICAL DE LA FEDERATION FRANCAISE DES CLUBS ALPINS ET DE MONTAGNE relative à la protection
de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage. Le certificat médical de non contre-indication peut être obtenu auprès du médecin habituel.

Club Alpin Français Touraine
Maison des Sports
Rue de l’aviation – 37210 PARÇAY MESLAY
Tél : 02 47 29 18 49

clubalpin-touraine.org
Club multi-activités de plein air, tourné vers la montagne et la défense de la nature
Affilié à la FFCAM, bénéficiaire de l’agrément tourisme, 24 avenue de Laumière, 75019 PARIS
N° d’agrément : AG.075.95.0054