bulletin d'adhesion usba 2017 2018 .pdf



Nom original: bulletin d'adhesion usba 2017-2018.pdf
Auteur: YS

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 06 52 68 00 38
site internet : http://www.beaufort-athletisme.fr/
courriel : contact@beaufort-athletisme.fr

section locale du CAP Saumurois

reprise des entrainements : Mercredi 13 septembre 2017
sous réserve d’avoir rendu son dossier complet et de présenter sa licence 2017-2018
LIEU
STADE Roger Serreau à BEAUFORT EN VALLEE (Bd de la Prévoté)
salle de la Vallée les mercredis de novembre 2017 à fin février 2018
CATEGORIES & HORAIRES

MERCREDI
17h30 - 18h30**
(en salle de Novembre à
Fin Février)

18h30 - 20h00
(en salle de Novembre à
Fin Février)

-

année de
naissance
2009**

EA = éveils athlétiques**

14h00 - 15h00**

2008 - 2007**

PO = poussins-nés**

(au stade durant
toute la saison)

2006 - 2005

BE = benjamins-nés

15h00 - 16h30

2004

MI = minimes 1ère année

(au stade durant
toute la saison)

2003

MI = minimes 2ème année

2002 - 2001

CA = cadets-ettes

catégories (au 01/11)

2000 - 1999
JU = juniors
1998 - 1997 - 1996 ES = espoirs
1995 à 1977
1976 et avant

SAMEDI

16h00 - 17h30
(au stade durant
toute la saison)

SE = seniors
MA = masters

**entre novembre et février il n'y aura qu'un seul entrainement pour les enfants
nés en 2009-2008-2007 soit le mercredi soit le samedi, à définir lors de l'inscription
ENTRAINEURS
 Thomas DABURON : entraineur FFA 1er degré moins de 16 ans et 1er degré demi-fond/marche
 Sandrine DAVEAU : éducateur sportif BPJEPS et entraineur FFA 1er degré moins de 16 ans
 Pascal FERCHAUD : entraineur FFA 1er degré lancers
 et en fonction de leurs disponibilités, des interventions ponctuelles des athlètes de catégories cadets, juniors,
espoirs pour aider à l’encadrement …
TARIFS & REDUCTIONS – AIDES
 130 € pour toutes les catégories
(comprenant la cotisation club et la licence FFA avec une assurance individuelle de base)
 réduction "famille" en cas de prises de plusieurs licences dans la même famille
 réduction "quotient familial" sur justificatif CAF ou MSA d'un QF inférieur ou égal à 900€
 pass culture sport (lycéens et apprentis de la Région Pays de la Loire) et coupons sport ANCV acceptés
 remise d'une attestation de coût de l'adhésion ou de paiement pour aide éventuelle de votre comité d'entreprise
 possibilité de payer en 2 ou 3 fois selon les modalités définies sur la fiche de trésorerie
Dans une même
famille

Tarif
plein

Réduction QF 1 (-30%)
0 € > QF < 550 €

Réduction QF 2 (– 20%)
551 € > QF < 900 €

1ère licence
2ème licence
3ème licence

130 €
110 €
100 €

91 €
77 €
70 €

104 €
88 €
80 €

Saison 2017-2018 - Dossier complet : fiche information – bulletin adhésion – fiche trésorerie – certificat médical - màj 16/06/2017

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ADHESION
Attention, du fait de la limitation des effectifs, les inscriptions seront faites par ordre de retour du dossier complet en
fonction des places disponibles selon les catégories.
 SI VOUS ETIEZ DÉJÀ LICENCIE EN 2016-2017
IMPORTANT : il ne sera pas possible de participer à l’entrainement sans être licencié (le renouvellement est obligatoire pour que le
licencié et le club soient couverts en matière d’assurance pour les compétitions comme pour les entrainements et la responsabilité du
club peut être mise en cause)

Le dossier complet est à envoyer à l’adresse indiquée ci dessous avant le 1er septembre ou à remettre au plus tard au forum
communautaire à Beaufort en Vallée (voir ci-dessous en ), pour pouvoir reprendre l’entrainement dès le 13 Septembre (à
défaut la reprise de l’entrainement ne pourra s’effectuer que lors de l’entrainement suivant la remise du dossier complet).
 SI VOUS N’ETIEZ PAS LICENCIE EN 2016-2017
Vous pouvez participer à un ENTRAINEMENT D’ESSAI le mercredi 13 septembre OU le samedi 16 septembre 2017 à
l’horaire correspondant à votre catégorie. Vous ne pourrez alors participer aux entrainements suivants qu’après remise du
dossier complet selon les modalités définies ci-après et à la prise de licence
ATTENTION : anticiper un maximum pour le rendez-vous médical.

Si vous ne faites pas d’entrainement d’essai, votre dossier complet est à envoyer ou à remettre lors des permanences au
forum communautaire (voir ci-dessous en ), il sera alors possible de commencer les entrainements dès le mercredi 13
septembre sans rupture par la suite.
CONSTITUTION DU DOSSIER COMPLET
(à vérifier avant envoi ou remise lors des permanences)
 bulletin d'adhésion dûment complété (avec si besoin page pour les mineurs)
 certificat médical daté de moins de 6 mois (utiliser celui fourni avec le dossier d’adhésion)
 fiche de trésorerie et le cas échéant attestation "QF" de 2017
 règlement (chèque(s) à l'ordre de l'US Beaufort Athlétisme, espèces, coupons sport ANCV)
REMISE DU DOSSIER D’ADHESION

Par envoi postal, avant le 1er septembre
à l’adresse suivante : US BEAUFORT ATHLETISME 1 Rue des Boisnières 49140 CORNILLE LES CAVES
un accusé réception vous sera adressé par courriel pour confirmer la bonne réception et la validation des pièces reçues

ou
Lors d’une « permanence inscriptions »
 au forum communautaire des associations : complexe sportif des Esquisseaux. Beaufort en Vallée
- vendredi 8 septembre 2017 de 16h30 à 20h00
- samedi 9 septembre 2017 de 10h00 à 13h00
 au stade de Beaufort en Vallée (attention permanences en dehors des créneaux d’entrainement)
- samedi 16 septembre de 10h00 à 11h00
- samedi 23 septembre de 10h00 à 11h00

ATTENTION :
Votre LICENCE EST DEMATERIALISEE et est envoyée par la Fédération française d’athlétisme par le biais d’un courriel
(expéditeur "e-licence@athle.fr"). Merci de le conserver et de prévoir une impression de la pièce-jointe.
Toutes les INFORMATIONS DU CLUB sont envoyées PAR COURRIEL,
en adhérant vous vous engagez à consulter très régulièrement votre messagerie et à donner une réponse lorsque cela est demandé
(infos sur les modifications horaires entrainements, animations internes, inscriptions compétitions …..).
²

Nous vous souhaitons une bonne saison sportive.

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Montreuil Bellay
Saumur

Vihiers

Beaufort en Vallée

section locale du CAP Saumurois

Doué la Fontaine

(remplir en lettres capitales et cocher les cases)
 NOUVELLE ADHESION
 RENOUVELLEMENT merci d'indiquer
votre N° de licence : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

 licence découverte (EA PO nés 2009-2008-2007)
 licence compétition
 licence encadrement

NOM

PRENOM

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

date de naissance (jj/mm/aaaa)

sexe
nationalité

I_I_I / I_I I_I / I_I_I I_I_I

H
 française

F
 autre (à préciser)

adresse :
code postal :
téléphone :

commune :
domicile :
tél portable :

1-

 mère  père  licencié

2-

 mère  père licencié

adresse courriel
 la licence FFA et toutes les infos du club sont transmises par courriel 
pour une meilleure lisibilité merci d'écrire en lettres capitales, et merci aux nouveaux licenciés de nous envoyer un
courriel à l'adresse suivante contact@beaufort-athletisme.fr pour permettre une saisie sans erreur
obligatoirement celle d'un parent pour les mineurs (adresse principale sur laquelle sera envoyée la licence)

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I@I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
possibilité de donner plusieurs autres adresses (pour envoi des infos du club en plus de l’adresse principale)

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I@I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I@I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Loi Informatique et libertés (Loi du 6 janvier 1978) :
Le soussigné est informé du fait que des données à caractère personnel le concernant seront collectées et traitées informatiquement par
le Club ainsi que par la FFA. Ces données seront stockées sur le SI-FFA et pourront être publiées sur le site internet de la FFA (fiche
athlète). Le soussigné est informé de son droit d’accès, de communication et de rectification, en cas d’inexactitude avérée, sur les données
le concernant, ainsi que de son droit de s’opposer au traitement et/ou à la publication de ses données pour des motifs légitimes. A cet
effet, il suffit d’adresser un courrier électronique à l’adresse suivante : cil@athle.fr. Par ailleurs, ces données peuvent être cédées à des
partenaires commerciaux. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ciDroit à l'image
L'athlète, ou son représentant légal, si mineur, autorise le club à utiliser son image prise à l'occasion de la pratique de l'athlétisme, sur
tout support destiné à la promotion des activités du club (site internet, plaquettes, presse etc..), à l'exclusion de toute utilisation à titre
commercial. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci contre 
Assurances (Articles L 321-1, L 321-4, L 321-5, L321-6 du Code du Sport))
Le coût de la licence comprend l'assurance proposée par la Fédération Française d’Athlétisme, par l’intermédiaire de l'assureur GENERALI
à savoir :
tissant la responsabilité du Club et du Licencié
isme peut
exposer le licencié. Cette assurance peut être complétée par des garanties optionnelles consultables entre autres sur le site www.athle.fr
rubrique Assurances (un bulletin pour adhésion éventuelle sera adressé avec la licence). Le soussigné déclare expressément avoir pris
connaissance des dispositions relatives à l’assurance exposées ci-dessus et des garanties optionnelles possibles.

Fait à _______________________, le I_I_I / I_I_I / I_I_I_I_I
Signature(s)
(des parents ou du représentant légal
si le licencié est mineur)

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A remplir pour les mineurs
section locale du CAP Saumurois

Représentants légaux
Nom et prénom du père
+ adresse si différente
Nom prénom de la mère
+ adresse si différente
si représentant légal autre
nom prénom

Pour les enfants nés en 2009 – 2008 – 2007 :
choix du créneau d'entrainement pour la période hivernale (en salle le mercredi; au stade le samedi)
(possibilité de participer aux deux entrainements lors de la période sur le stade)
signature
 mercredi 17h30 - 18h30

 samedi 14h00 - 15h00

AUTORISATIONS PARENTALES
Je, soussigné(e),
en ma qualité de (père, mère, autre représentant légal)
de l'enfant (nom et prénom)
autorise mon enfant
. à pratiquer l’athlétisme à l'US Beaufort athlétisme, section locale du CAPS
. à participer aux déplacements du club en transports en commun ou covoiturage
conformément à l’article R.232-45 du Code du sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage,
. autorise la réalisation de prélèvement sanguin
(peut concerner éventuellement les jeunes mineurs à partir de 16 ans, cadet-tes et juniors)




en cas d’impossibilité pour joindre la famille
. autorise les responsables du club (entraineurs, dirigeants) à prendre toutes mesures utiles pour le transport et pour
tous soins, interventions chirurgicales et anesthésies nécessaires
Concernant les entraînements,
Je m'engage à :
. à ne pas laisser mon enfant sur le lieu d'entraînement d'athlétisme sans m' être assuré de la présence de
l'entraineur.
. à récupérer mon enfant à la fin de l'entraînement, ou l'autorise à attendre ou à quitter seul(e) le lieu
d'entraînement
Concernant la communication,
Je m’engage à consulter très régulièrement ma messagerie et à donner une réponse lorsque cela est demandé (infos
sur les modifications horaires, animations internes, inscriptions compétitions …)
date I_I_I / I_I_I / I_I_I_I_I
Signature(s)

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Certificat médical *
pris en application des articles L. 231-2 et L. 231-2-2 du Code du Sport
(licences athlé compétition, athlé entreprise, athlé découverte, athlé running)

Je soussigné, Docteur : __________________________________________________________________
demeurant à : __________________________________________________________________________
certifie avoir examiné ce jour M. / Mme / Melle : _______________________________________________
Né(e) le : ____ / ____ / ______ demeurant à :_________________________________________________

et n’avoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition.

Je l’informe de l’obligation de déposer auprès de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) une
déclaration d’usage ou une demande d’autorisation d’usage à des fins Thérapeutiques en cas d’utilisation,
même ponctuelle, de produits susceptibles d’entrainer une réaction positive lors d’un contrôle antidopage

Fait à _____________________, le _____ / ____ / ___

Cachet du médecin
et signature du médecin

* doit être daté de moins de 6 mois au moment de la création ou du renouvellement de la licence sur le SIFFA

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NOM Prénom du licencié : ___________________________________________
Souhaitez-vous une attestation de paiement pour votre comité d'entreprise ? :  oui  non
Cochez les cases vous concernant :
 1ère licence
 Tarif plein
Modalités de
paiement

 2ème licence
 Tarif réduit QF 1

 3ème licence
 Tarif réduit QF 2

Chèque(s)

Date
d'encaissement

14/09/2017

14/10/2017

14/11/2017

Montant payé
(se référer au
tableau ci-dessous)

…………...€

…………...€

…………...€

Espèces

Pass
culture
sport

Coupons
sport
ANCV

…………...€

…………...€

…………...€

ATTENTION : Pour les paiements comprenant des Pass culture Sport ou coupons sport ANCV,
déduire le montant versé sur le chèque n° 1 ou compléter par un règlement en espèces

1ère licence 2017-2018
Montant des règlements
Tarif plein
Tarif réduit QF 1
Tarif réduit QF 2

paiement par
chèque en 1 fois

130 €
91 €
104 €

paiement par chèque
en 2 fois
chèque n°1
65 €
46 €
52 €

chèque n°2
65 €
45 €
52 €

paiement par chèque
en 3 fois
chèque n°1
44 €
31 €
36 €

chèque n°2
43 €
30 €
34 €

chèque n°3
43 €
30 €
34 €

2ème licence 2017-2018
Montant des règlements
Tarif plein
Tarif réduit QF 1
Tarif réduit QF 2

paiement par
chèque en 1 fois

110 €
77 €
88 €

paiement par chèque
en 2 fois
chèque n°1
55 €
39 €
44 €

chèque n°2
55 €
38 €
44 €

paiement par chèque
en 3 fois
chèque n°1
38 €
26 €
30 €

chèque n°2
36 €
26 €
29 €

chèque n°3
36 €
25 €
29 €

3ème licence 2017 - 2018
Montant des règlements
Tarif plein
Tarif réduit QF 1
Tarif réduit QF 2

réservé
au club

paiement par
chèque en 1 fois

paiement par chèque
en 2 fois

100 €
70 €
80 €

chèque n°1
50 €
35 €
40 €

visa

attestation

chèque n°2
50 €
35 €
40 €

paiement par chèque
en 3 fois
chèque n°1
34 €
24 €
28 €

chèque n°2
33 €
23 €
26 €

chèque n°3
33 €
23 €
26 €

observations
date CM :

cotisation:

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