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Fiche dinscription M.A.A2017 2018 .pdf


Nom original: Fiche-dinscription M.A.A2017 2018.pdf
Titre: FICHE D'INSCRIPTION A L'ASSOCIATION SPORTIVE
Auteur: JEAN

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FICHE D'INSCRIPTION A L'ASSOCIATION
MARTIAL ARTS ACADEMY

Agrafer ici
obligatoirement
1 photo

NGO Official Consultative Statuts Nations Unies
Fabrice robeaux, 125 chemin la Piverdière, 26160 La Bégude de Mazenc-FRANCETEL : +0033 6 81 56 15 18
Email:fabrice.robeaux@orange.fr et martialartsacademy0@gmail.com
website:http://www.Maa-ungo.com et http://www.martialartsacademy.fr
Social contacts : Facebook, Skype,Instagram,Linkedin,Twiter ID:Fabriceacademy

Attention : l'inscription pour la participation aux activités de l'association sportive ne
sera prise en compte qu'à partir du moment où toutes les pièces seront jointes au dossier.
Soit par courrier, ou lors d'un cours. Toutefois, chaque élève pourra bénéficier d’une
séance d’essai avant de s’engager

1 - IDENTITE
NOM: …………………………………………….. PRENOM : …………………………………………...
NE(E) LE : ……………………………………….. Lieu : …………………………………………….
ADRESSE : ……………………………………………..…………………………………………………...
……………………………………………..…………………………………………………………………
TEL de la personne à prévenir en cas d'accident : …………………………………………………….…….
Mail parents : …………………….@....................
CLUB :

2 – AUTORISATION PARENTALE : à remplir par le responsable légal
Je soussigné (e)………………………………………….. agissant en qualité de (père, mère ou tuteur)
demeurant à ……………………………………………..……………………………………………..
autorise l'enfant ………………………………………… à faire partie de l'Association Sportive
Martialartsacademy.
A…………………………………., le…………………
Signature

3 – COTISATION : à verser en même temps que la remise du dossier
 195 Euros (pour l'année) Enfant
 A partir de 3 enfants (même famille) : le troisième Gratuit !
 280 Euros Adultes (meme famille ):le troisième Gratuit !
Possibilité de payer en 6 chèques maximum ! Seuls les chèques du meme NOM que les parents seront
acceptés ! Les chèques doivent être émis à l'ordre de MARTIALARTSACADEMY.

4 – DROIT A L’IMAGE
Dans le cadre du droit à l’image, j’autorise mon enfant à être filmé ou photographié à des fins
strictement pédagogiques et publicitaire pour l' academy et à apparaître sur le site Internet:
http://www.martialartsacademy.fr
 oui

 non

A…………………………………., le…………………
Signature

5– CERTIFICAT MEDICAL : à remplir par le médecin
Je soussigné ………………………………………………………………………….………………………
Docteur en Médecine, demeurant………………………………………………….………………………...
certifie avoir examiné l'élève…………………………..…………………………………………………….
et n'avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique des sports suivants
en compétition /loisir
(Rayer seulement les sports contre indiqués)
- TAEKWONDO
- HAPKIDO
- Self-défense
- Gym Coréenne
- Activités de Pleine Nature.
-

Fait à…………………………………………, le…………………………………………
Cachet et signature du médecin

Mention obligatoire : Tous les élèves inscrits à l'Association Sportive sont assurés. Les parents qui désirent tout de même
prendre une assurance supplémentaire doivent effectuer la démarche auprès de leur compagnie d'assurance.
_____________________________________________________________________________________________________

RECU

Tampon + Signature responsable M.A.A

Attestation de règlement d'un montant de :............€
Pour l'Enfant : ….....................................................................................
Par chèque N° :................................
MARTIAL ARTS ACADEMY
NGO Official Consultative Statuts Nations Unies
Fabrice robeaux, 125 chemin la Piverdière, 26160 La Bégude de Mazenc-FRANCETEL : +0033 6 81 56 15 18
Email:fabrice.robeaux@orange.fr et martialartsacademy0@gmail.com
website:http://www.Maa-ungo.com et http://www.martialartsacademy.fr
Social contacts : Facebook, Skype,Instagram,Linkedin,Twiter ID:Fabriceacademy


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