FORMULAIRE DU 12 S POUR LES MARIES ET DIVORCES PDF .pdf


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Auteur: Matrix

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‫اجلمهورية اجلزائرية الدميقراطية الشعبية‬
REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Ministère des affaires étrangères

‫وزارة الشؤون الخارجية‬

Consulat Général d’Algérie à Paris

‫القنصلية الجزائرية العامة بـباريس‬

Demande de l’extrait de l’acte de naissance 12S‫طلب مستخرج شهادة الميالد‬
Pour l’établissement du 12S il faut la copie intégrale de l’intéressé(é) de la mairie
de son lieu de naissance daté moins de trois (03) mois.
Remarque importante :
Le 12S est délivré une seule fois dans la vie. Ce formulaire doit être rempli obligatoirement en deux
langues: arabe et français. Une fois l’acte validé et imprimé, aucune rectification ne pourra avoir lieu,
toute personne ne maîtrisant pas l’arabe doit se référer aux documents d’état-civil des parents, ou des
proches pour connaitre l’orthographe exacte des noms et prénoms.

«Marié (e)»
Nom: .…………………………………………...

.................................................................... :‫المقب‬

Prénom: ………………………………………...

..................................................................... : ‫االسم‬

Date de naissance: ……………………………..
Lieu de naissance: ……………………………...

.............................................................. :‫تاريخ الميالد‬
.............................................................. :‫مكان الميالد‬

1 / L’intéressé‫ المعني باألمر‬/ 2/ Les parents‫ األبوين‬/
Prénom du père: .………………………………

........................................................... :‫اسم األب‬

Nom de la mère: ………………………………..

........................................................... :‫لقب األم‬

Prénom de la mère: …………………………….

............................................................ :‫اسم األم‬

3 /Les Mentions marginales‫ البياناث الهامشيت‬/3
Premier mariage date le : …………………………………..

............................................ :‫الزوج (ة) األول (ة) يوم‬

Lieu du mariage: ………………………………………...….

......................................................... :‫مكان الزواج‬

Avec* Nom :......................................................................

............................................................ :‫ اللقب‬/ ‫مع‬

* Prénom : ........................................................................

.................................................................. :‫االسم‬

Divorce date le: .................................................................

........................................................... :‫الطالق يوم‬

Lieu du divorce: ...............................................................

......................................................... :‫مكان الطالق‬

Suite page 02 verso

Deuxième mariage date le : ………………………………..

........................................... :‫الزوج (ة) الثاني (ة) يوم‬

Lieu du mariage: ………………………………………...….

......................................................... :‫مكان الزواج‬

Avec* Nom :......................................................................

............................................................ :‫ اللقب‬/ ‫مع‬

* Prénom : ........................................................................

.................................................................. :‫االسم‬

Divorce date le: .................................................................

........................................................... :‫الطالق يوم‬

Lieu du divorce: ...............................................................

......................................................... :‫مكان الطالق‬

Troisième mariage date le : ………………………………

........................................... :‫الزوج (ة) الثالث (ة) يوم‬

Lieu du mariage: ………………………………………...….

......................................................... :‫مكان الزواج‬

Avec* Nom :......................................................................

............................................................ :‫ اللقب‬/ ‫مع‬

* Prénom : ........................................................................

.................................................................. :‫االسم‬

Divorce date le: .................................................................

........................................................... :‫الطالق يوم‬

Lieu du divorce: ...............................................................

......................................................... :‫مكان الطالق‬

Quatrième mariage date le : ………………………………..

........................................... :‫الزوج (ة) الرابع (ة) يوم‬

Lieu du mariage: ………………………………………...….

......................................................... :‫مكان الزواج‬

Avec* Nom :......................................................................

............................................................ :‫ اللقب‬/ ‫مع‬

* Prénom : ........................................................................

.................................................................. :‫االسم‬

Divorce date le: .................................................................

........................................................... :‫الطالق يوم‬

Lieu du divorce: ...............................................................

......................................................... :‫مكان الطالق‬

Date : …………………………………………………………………
Signature : …………………………………………………………

Téléphone : ……………………………………………………………………….


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