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de l'obtention d'un effet biologique (INR pour les AVK).
Il est parfois possible d'apprendre au patient (ou à l'aidant) à faire les injections sous-cutanées d'HBPM.
La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.
La prise d'aspirine à dose anti-inflammatoire ou d'un anti-inflammatoire non stéroïdien est contre-indiquée en cours de traitement par HBPM, sauf
avis médical contraire.
La prise d'un antiagrégant plaquettaire (aspirine à faible dose ou autre) est possible sur avis médical.

Traitements
Médicaments cités dans les références
HBPM
Les HBPM ont des indications spécifiques. Le respect de ces indications, des doses et des durées de traitement validées et préconisées par
l'AMM est nécessaire.
Si toutes les spécialités ont l'AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations à risque modéré ou élevé,
seules l'énoxaparine et la daltéparine sont indiquées dans la prévention de la TVP en milieu médical, pour une durée de 6 à 14 jours.
En prévention thromboembolique en milieu chirurgical, la posologie (dose unitaire et nombre de doses) dépend du niveau de risque individuel, lié
au patient et au type d'intervention, et dans certains cas au poids du patient.
Prophylaxie
médicale

Posologie quotidienne en prophylaxie
Prophylaxie chirurgicale en situation à
Prophylaxie chirurgicale en situation à risque
risque thrombogène modéré
thrombogène élevé (hanche et genou)

Daltéparine 5 000 UI x 1

2 500 UI x 1

5 000 UI x 1

Énoxaparine 4 000 UI x 1

2 000 UI x 1

4 000 UI x 1

Nadroparine

2 850 UI x 1

38 UI/kg x 1

Tinzaparine

2 500 UI x 1

4 500 UI x 1

Le traitement doit être maintenu jusqu'à déambulation active et complète du patient. En chirurgie orthopédique de hanche, l'intérêt d'un
traitement prophylactique de 4 à 5 semaines après l'intervention a été établi. Si le risque thromboembolique veineux persiste au-delà de la période
de traitement recommandée, il est nécessaire d'envisager la poursuite de la prophylaxie.
En traitement curatif, seules la tinzaparine et l'énoxaparine sont indiquées dans le traitement de l'embolie pulmonaire sans signe de gravité pour
une durée moyenne de 7 jours. Pour le syndrome coronarien aigu (SCA) sans élévation du segment ST (correspondant aux anciennes définitions
de l'angor instable et de l'infarctus rudimentaire), seules la daltéparine, l'énoxaparine et la nadroparine peuvent être utilisées en association avec
l'aspirine et le clopidogrel, pendant 5 à 7 jours.
TVP

Posologie quotidienne en traitement curatif
Embolie pulmonaire

Événements coronariens

Daltéparine

100 UI/kg x 2

 

120 UI/kg x 2

Énoxaparine

100 UI/kg x 2

100 UI/kg x 2

100 UI/kg x 2

Nadroparine

85 UI/kg x 2 (Fraxiparine)
171 UI/kg x 1 (Fraxodi)

 

86 UI/kg x 2 (Fraxiparine)

Tinzaparine

175 UI/kg x 1

175 UI/kg x 1

Pour chaque HBPM, il convient de se reporter à l'AMM pour vérifier quel dosage est indiqué en traitement curatif ou en prophylaxie.
Le traitement de la TVP par HBPM, enfin, ne doit pas excéder 10 jours, délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficultés. Le
traitement anticoagulant oral doit donc être débuté le plus tôt possible.
Chez les patients atteints de cancer, un traitement prolongé (jusqu'à 6 mois) est possible par la daltéparine ou la tinzaparine.
poso La posologie de la daltéparine chez les patients atteints de cancer est de 200 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, pendant 1 mois, puis de
150 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, du 2e au 6e mois. Certains dosages de daltéparine permettent l'adaptation du traitement selon la
posologie de l'AMM.
poso La posologie de la tinzaparine chez les patients atteints de cancer est de 175 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, pendant 3 à 6 mois.
Le risque hémorragique des HBPM, à dose préventive et curative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques
recommandées : indications et contre-indications, posologie adaptée au poids, durée du traitement, modalités de surveillance des plaquettes,
interactions médicamenteuses.
Le traitement par HBPM peut s'accompagner d'une complication rare mais grave, la thrombopénie induite par l'héparine (voir plus haut
Surveillance du traitement).
Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments, tels que les
sels de potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les antiinflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime. Ont également été rapportés sous HBPM de rares cas de
nécroses cutanées au point d'injection, précédées d'un purpura imposant la suspension du traitement, et de manifestations allergiques.
daltéparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue préremplie
FRAGMINE 12 500 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 15 000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 18 000 UI anti-Xa/0,72 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 2500 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
FRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,3 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj
énoxaparine sodique