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Auteur: Anne sophie Cardon

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HANDBALL CLUB DE VIEUX CONDE ANNEE 2017/2018
NOM DE NAISSANCE
NOM USUEL
PRENOM DU LICENCIE
DATE DE NAISSANCE
SEXE

/

/

FEMININ
DROITIER
NATIONALITE
PAYS DE NAISSANCE
DEPARTEMENT DE NAISSANCE
LIEU DE NAISSANCE
ADRESSE

NOM ET PRENOM DE LA MERE
(si le licencié est mineur)
Et adresse si différente

NOM ET PRENOM DU PERE
(Si le licencié est mineur)
Et adresse si différente

ADRESSE MAIL
NUMERO DE TELEPHONE
(Si licencié mineur)
Certificat médical

Autorisation Parentale

Assurance

MERE :
PERE :

MASCULIN
GAUCHER

AMBIDEXTRE


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