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feuille de renseignement .pdf


Nom original: feuille de renseignement.pdf
Auteur: Anne sophie Cardon

Ce document au format PDF 1.7 a été généré par Microsoft® Word 2016, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 12/07/2017 à 15:34, depuis l'adresse IP 81.254.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 147 fois.
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Aperçu du document


HANDBALL CLUB DE VIEUX CONDE ANNEE 2017/2018
NOM DE NAISSANCE
NOM USUEL
PRENOM DU LICENCIE
DATE DE NAISSANCE
SEXE

/

/

FEMININ
DROITIER
NATIONALITE
PAYS DE NAISSANCE
DEPARTEMENT DE NAISSANCE
LIEU DE NAISSANCE
ADRESSE

NOM ET PRENOM DE LA MERE
(si le licencié est mineur)
Et adresse si différente

NOM ET PRENOM DU PERE
(Si le licencié est mineur)
Et adresse si différente

ADRESSE MAIL
NUMERO DE TELEPHONE
(Si licencié mineur)
Certificat médical

Autorisation Parentale

Assurance

MERE :
PERE :

MASCULIN
GAUCHER

AMBIDEXTRE


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