Fiche d'inscription .pdf

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Fiche d'inscription
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
Mail :
Téléphone :
Es tu ou non insrcit FédéGN : □ Oui □ Non Si oui, n° d'assurance Fédégn :
Es tu inscrit à l'associaion Cent Balles et un Mars pour l'année 2017 : □ Oui □ Non
Si non pour les deux, il faut ajouter 5€ afin que tu sois assuré cette année avec notre association.
Coordonnées de la personne à joindre en cas de probléme (ainsi que votre lien : parents, conjoint,...) :

As-tu des problémes de santé dont il est judicieux de nous faire part ?

Dans ce Gn deux repas sont prévus, alors dis nous si tu manges de tout, pas de viande,
si tu as une intolérence ou une allergie, voir même si tu ne mange rien !

Donnes nous 3 concepts de personnage qui font battre ton cœur parmis ceux proposés :

Autre :
Là c'est le moment ou tu nous fais un dessin, tu ecris des mots doux pour nous encourager
dans les nuits difficiles ou tu essayes de nous soudoyer !



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