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La Viroise 2017 Inscription .pdf


Nom original: La Viroise 2017 - Inscription.pdf

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INSCRIPTION
NOM DE L'ÉQUIPE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

NOM

PRENOM

@ e.mail

 TEL

CAPITAINE
EQUIPIER 1
EQUIPIER 2
Joindre une photocopie de licence ou un certificat médical de moins de 6 mois.
Classement :

DUO

TRIO

FEMININES

MIXTE

JSP (Autorisation parentale à remplir obligatoirement pour les – 18 ans)
ENTREPRISE (Attestation à remplir obligatoirement pour figurer au classement)
Règlement, autorisation parentale et attestation disponibles sur www.pompiersvire.fr

Le : _ _ _ _ / _ _ _ _ / 2017

Bulletin complet à renvoyer et signé à:

ASSPV – CENTRE DE SECOURS DE VIRE rue Lavoisier 14500 VIRE
ou
Email > pompiersdevire@gmail.com

NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE

Je joins un chèque de 22 (Duo) ou 33 (Trio) Euros à l'ordre de ASSPV (Adresse ci dessous)
Signature
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


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