Estimation Harmouch A HC .pdf


Nom original: Estimation_Harmouch_A_HC.pdfAuteur: Arnaud Bragard

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26, rue d’Ulm - 75248 Paris Cedex 05

Direction Financière
Gestion Administrative des Patients

Madame HARMOUCH AMIRA

Paris, le 20 juin 2017

Dossier suivi F. Prince
Tél. : 01.44.32.41.83 - Fax. : 01.53.10.40.33
Courriel : francoise.prince@curie.fr
Dossier :

PROVISION POUR SOINS
Madame,
Veuillez trouver, ci-dessous, le montant de la provision concernant le traitement dans notre
établissement :

Libellé

Tarif

Consultations spécialisées
Hospitalisation conv entionnelle
chirurgie

Quantité

Total

26,00 €

2

52,00 €

2 770,00 €

2

5 540,00 €

18,00 €

3

54,00 €

Forfait journalier
TOTAL

Fondation privée reconnue d’utilité publique depuis 1921

5 646,00 €

26, rue d’Ulm - 75248 Paris Cedex 05

A lire attentivement
1/ Cette provision tient compte des informations médicales connues à ce jour et des tarifs de
prestations journaliers en vigueur.
2/ Les montants indiqués sont soumis à évolution de nos tarifs et des traitements supplémentaires qui
pourraient s’avérer nécessaires. En conséquence, une nouvelle provision pourra vous être adressée
au cours de votre prise en charge.
3/ L’estimation devra être réglée dans son intégralité au plus tard huit jours avant le début des soins
par chèque certifié, carte bancaire ou par virement sur le compte bancaire CIC PARIS ST. MICHEL
ci-dessous :
IBAN (International Bank Account Number)
FR76 3006 6101 2100 0103 5910 294

BIC (Bank Identifier Code)
CMCIFRPP

4/ Dans le cas où cette estimation serait supérieure à la facturation définitive, un remboursement sera
réalisé dans les deux mois qui suivent la fin du traitement.
5/ Nous n’assurons ni les transports, ni le séjour en France du patient et de ses accompagnants.
Bon pour accord.
(Date et signature précédées de la mention « lu et approuvé »)

Fondation privée reconnue d’utilité publique depuis 1921


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