PUGG 2013 Fiche investigateur1 .pdf


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P R AtiqUES Et USAgES En géRiAtRiE Et géRontoLogiE

Enquête nationale sur la prise en charge
de l’insuffisance cardiaque après 80 ans
dans les structures gériatriques

Critères d’inclusion
• Sujets âgés de 80 ans et plus se trouvant dans la structure
gériatrique le 18 juin 2012 (court séjour, SSR, SLD, ou EHPAD)
• présentant une insuffisance cardiaque (stable ou décompensée)

Fiche Investigateur
à ne renseigner qu’une seule fois par investigateur

Date : |___________________________________________________________|
Nom de l’investigateur :
Nom du centre :
Adresse :

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre de patients ≥ 80 ans
dont
l’investigateur est responsable dans la structure

Nombre de patients inclus
(≥ 80 ans présentant une insuffisance cardiaque)
en :

Court Séjour = |_______________________|

Court Séjour = |_______________________|

SSR

= |_______________________|

SSR

= |_______________________|

USLD

= |_______________________|

USLD

= |_______________________|

EHPAD

= |_______________________|

EHPAD

= |_______________________|

Pour chaque patient inclus, remplir une fiche patient (ci-après)

MERCI DE RENVOYER CE QUESTIONNAIRE REMPLI

• Par Mail en cliquant sur le bouton de renvoi ci contre :
• ou l’envoyer par fax au : 01 41 12 87 17
• ou par voie postale à : SFGG - Enquête PUGG
60, rue des Cherchevets - 92150 Suresnes

PUGG@sfgg.org


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