PUGG 2015 Investigateur .pdf


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P R At iqUE S E t USAg E S E n g é R iAt R iE E t g é Ron toLog iE

Enquête PUGG 2015
sur la prise en charge nutritionnelle orale

Critères d’inclusion
• Sujets âgés de plus de 80 ans se trouvant dans une structure gériatrique
le 22 juin 2015 (court séjour, SSR, SLD, EHPAD)
• Bénéficiant d’un complément nutritionnel oral (CNO) pouvant être contenu
dans une briquette, un dessert, sous forme de poudre dans l’alimentation…

Fiche Investigateur
à ne renseigner qu’une seule fois par investigateur

Date : |_____________________________________________________________________________________________________________|
Nom de l’investigateur :

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nom et adresse du centre :

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre de patients dont
l’investigateur est responsable dans la structure

Nombre de patients inclus (patients ayant
une supplémentation orale le DATE)

Court Séjour = |_______________________|

Court Séjour = |_______________________|

SSR

= |_______________________|

SSR

= |_______________________|

USLD

= |_______________________|

USLD

= |_______________________|

EHPAD

= |_______________________|

EHPAD

= |_______________________|

MERCI DE RENVOYER CE QUESTIONNAIRE REMPLI

PUGG@sfgg.org
• Par Mail en cliquant sur le bouton de renvoi ci contre :
• ou l’envoyer par fax au : 01 41 12 87 17
• ou par voie postale à : SFGG - Enquête PUGG
60, rue des Cherchevets - 92150 Suresnes

Pour chaque patient inclus, remplir une fiche patient (ci-après)


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