Fiche d'inscription au club .pdf


Nom original: Fiche d'inscription au club.pdfAuteur: Manon

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Fiche d’inscription
Année 2017/2018
Document à fournir
La FICHE D'INSCRIPTION dûment certifiée et signée.
Un CERTIFICAT MEDICAL d'aptitude, daté de moins de 3 mois, indiquant apte à la pratique de la savate-boxe française de
moins de 3 mois.
Le PAIEMENT de la cotisation annuelle incluant la licence, soit en paiement unique, soit en 3 chèques. Le règlement de la
cotisation annuelle est définitif et non-remboursable.
Chèque de 250€ ( 220€ + 30€ de licence ) à l’ordre de M’PACT SAVATE VEDENE

Renseignements divers
Nom :…………………………………………………………Prénom :…………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL :…........................ VILLE : ……………………………………………..
Date de naissance :…………………………………………………………
Numéro de téléphone : ………………………………………………………………..
Messagerie électronique :……………………………………@.....................................
Personne à contacter en cas d'urgence + téléphone :………………………………………………

Autorisation parentale
* Je soussigné(e) : …………………………………………père, mère, tuteur, représentant légal
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. du domicile : ……………………………………..
Autorise : ……………………………………………… né(e) le………………….. à ………..
À participer aux activités de l'association sportive du club de Savate Boxe Française.
Le : ……………………………………………….

Signature :

Droit à l’image
J’autorise l’association M’PACT Savate Vedène à éventuellement utiliser comme support de communication, toute photo ou
film pris dans le cadre des activités de l’association
OUI  NON 

Le …………………………….............................

Signature :

Equipements obligatoires
Gants de boxe
Mitaines ou bandes de boxe
Basket de sport
Tenu de sport
Protège dents
Coquilles de protection
Protège tibias

Je reconnais avoir pris connaissance des différents feuillets de ce dossier et du règlement en annexe, accepte et adhère
aux statuts de l’association ainsi qu’à son règlement intérieur. Déclare que les données transmises sont véritables et complètes
et m’engage à communiquer à l’association toute modification.

Le _ _ / _ _ / _ _ _ _ à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Signature du représentant légal :
(Précédé de la mention lu et approuvé)

Cadre réservé au bureau
Montant de la cotisation ________________ €
Si différent de l’adhérent : Chèque de M ou Mme _________________________
Chèque 1_________________ € date encaissement ___________________
Chèque 2_________________ € date encaissement ___________________
Chèque 3_________________ € date encaissement ___________________.

Dojo de vedene Zone Chalancon 1 all Louis Montagnat, 84270 VEDÈNE. Dorian Poquet Tél : 06.99.30.87.92
Email : Dorianpoquet@hotmail.fr Site internet : http://www.mpactsavateteamleroux -94.webself.net


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