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Nom original: fiche inscription rallye moto.pdf
Titre: fiche inscription rallye moto

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INSCRIPTION

INSCRIPTION

RALLYE MOTO

RALLYE MOTO

2€
------------------------------ FORMULAIRE D’INSCRIPTION -----------------------------CONDUCTEUR
NOM : …………………………………………………………………………
PRÉNOM : ………………………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
….
NÉ(E) LE : ………………………………………………… À :
………………………………………………………………………………………
COURRIEL : ………………………………………………………
MASCULIN / FEMININ
PASSAGER
NOM : …………………………………………………………………………
PRÉNOM : ………………………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
….
NÉ(E) LE : ………………………………………………… À :
………………………………………………………………………………………
COURRIEL : ………………………………………………………
MASCULIN / FEMININ
MACHINE
Marque : …………………………… Immatriculation : ……………………………
Cylindrée : ……………………………
ASSURANCE
Compagnie : ………………………………………………………
N° de Police : …………………………………………………………………….

2€
------------------------------ FORMULAIRE D’INSCRIPTION ------------------------------

CONDUCTEUR
NOM : …………………………………………………………………………
PRÉNOM : ………………………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
….
NÉ(E) LE : ………………………………………………… À :
………………………………………………………………………………………
COURRIEL : ………………………………………………………
MASCULIN / FEMININ
PASSAGER
NOM : …………………………………………………………………………
PRÉNOM : ………………………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
….
NÉ(E) LE : ………………………………………………… À :
………………………………………………………………………………………
COURRIEL : ………………………………………………………
MASCULIN / FEMININ

MOTO CLUB
OUI NON
Si oui lequel :
………………………………………………………………………………………………
EN CAS D'ACCIDENT PRÉVENIR [ obligatoire ]

MOTO CLUB
OUI NON
Si oui lequel :
………………………………………………………………………………………………
EN CAS D'ACCIDENT PRÉVENIR [ obligatoire ]

NOM : …………………………………………………………………………
PRÉNOM : ………………………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
TÉLÉPHONE : ………………………………………………………

NOM : …………………………………………………………………………
PRÉNOM : ………………………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
TÉLÉPHONE : ………………………………………………………

AUTORISATION PARENTALE (uniquement pour les mineurs – de 18 ans)
Je soussigné(e), …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
demeurant ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………
………………………..
TÉLÉPHONE : ……………………………………………………… , autorise mon fils
– ma fille au titre de père – mère – tuteur, à
participer au Rallye Moto Sécurité organisé le 1octobre 2017.

AUTORISATION PARENTALE (uniquement pour les mineurs – de 18 ans)
Je soussigné(e), …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
demeurant ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………
………………………..
TÉLÉPHONE : ……………………………………………………… , autorise mon fils
– ma fille au titre de père – mère – tuteur, à
participer au Rallye Moto Sécurité organisé le 1octobre 2017.

SIGNATURE :

SIGNATURE :

ENGAGEMENT
Je soussigné(e), …………………………………………………………………………
reconnais avoir pris connaissance du règlement
particulier du Rallye Moto organisé le 1er octobre 2017.
Par la présente inscription, je m'engage à le respecter.
SIGNATURES :
PILOTE :
PASSAGER :

ENGAGEMENT
Je soussigné(e), …………………………………………………………………………
reconnais avoir pris connaissance du règlement
particulier du Rallye Moto organisé le 1er octobre 2017.
Par la présente inscription, je m'engage à le respecter.
SIGNATURES :
PILOTE :
PASSAGER :

Ce formulaire ainsi que le règlement de 2€ est à nous renvoyer au

Ce formulaire ainsi que le règlement de 2€ est à nous renvoyer au

Conservatoire 7 rue Emile Duée, 59730 Solesmes.

Conservatoire 7 rue Emile Duée, 59730 Solesmes.

Le règlement peut se faire en espèce ou par chèque à l’ordre du trésor public.

Le règlement peut se faire en espèce ou par chèque à l’ordre du trésor public.


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