Bulletin engagement 2017 .pdf


Nom original: Bulletin engagement 2017.pdf
Auteur: Gateaud

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Réservé au club organisateur

N° de course :
° Catégorie :

31, rue des Marronniers
89470 SOUGERES-SUR-SINOTTE
Tél : 03 86 41 88 41
E-mail : moto.sports.nature@orange.fr

MOTOCROSS NATIONAL OPEN
Dimanche 15 octobre 2017
VILLY (89800) – Circuit de la Garenne
Demande d'engagement : à retourner au plus tard le 01 octobre 2017. Au delà, majoration de l'engagement.

PILOTE
NOM & Prénom :
Date de naissance :
Tél (fixe ou portable) :
Adresse :
Code postal et ville :
Adresse Email :
Type et n° de licence:
N° permis / CASM :
Nom du club :

NCO

Autre :



N° _ _ _ ou
Date d’obtention :

Licence une manifestation

MACHINE
Marque :
Modèle :
Cylindrée :
N° d’identification :

______

CATEGORIE
125

MX 2 (250/4T)

MX1 (450/4T)

N° de course souhaité : #
Je m’engage à respecter le règlement de l’épreuve et de la Fédération Française de Motocycliste.
Je certifie que les renseignements portés sur le bulletin d'engagement sont exacts.
Joindre la somme de 35 € représentant le montant de l'engagement et la location du transpondeur (chèque libellé à l'ordre
de « Moto Sports Nature »).
Majoration du montant de l’engagement de 15 € après le 01 octobre 2017 suivant les places disponibles.
Joindre une enveloppe timbrée à l’adresse du pilote pour la confirmation d’engagement ou adresse mail valide.
Prévoir un chèque de caution de 200 € au contrôle administratif pour le transpondeur (chèque libellé à l'ordre de « FFM »).
Fait à ……………………………………………. le ………………….. …….

Signature pilote :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Réservé à l’organisation

CONFIRMATION D’ENGAGEMENT

Nom :
Catégorie OPEN :

N° de course :

Prénom :
125

MX 2 (250/4T)

MX 1 (450/4T)

« MOTOCROSS NATIONAL OPEN» le dimanche 15 octobre 2017 à VILLY (89800) – Circuit de la Garenne


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