Bulletin kids 50 villy .pdf


Nom original: Bulletin kids 50 villy.pdf
Titre: Bulletin kids 50
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Numéro (facultatif)

DEMONSTRATION MX KIDS 50cc et 65cc
Nom, prénom : ………………………………….
Adresse : …………………………………………
Code postal : ……………………………………
Tél. : …………………………………………….

Né (e) le : ......../......../........
Ville : ……………………………………..
Mail : ……………………………………..

Licence n°............................................................
Guidon: ..............................................................

Club:..........................................................
Numéro ......................................................

Marque de la moto:……………………………

Cylindrée : 50cc 2T ou 65cc avec guidon bronze,
50cc 4T, 88cc 4T, 125cc 4T semi auto

Epreuves : VILLY (89)

Date : 15 octobre 2017

Bulletin d’inscription à envoyer au minimum 15 jours avant la date de l’épreuve au Moto Sports Nature.
Fournir un chèque de 5€ à l’ordre MSN et 10€ a partir du 1er octobre (tampon de la poste faisant foi)
********************************************************

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mr, Mme..........................................autorise mon enfant.......................................................à
participer à la démonstration kids 50 et déclare avoir pris connaissance du Règlement Educatif Moto Cross.
Par ailleurs, je m’engage à donner tout pouvoir aux secouristes et médecin sur l’épreuve pour autoriser les actes
médicaux nécessaires en cas de blessure de mon enfant.
Fait le : ....../....../......

Signature du représentant légal :

Réservé au club organisateur

Numéro

Date de réception :…………………
OBLIGATOIRE : Coupon à présenter lors du contrôle administratif

Nom :…………………

Prénom :……………………

Visa de la commission

Montant restant à verser pour la démonstration :.........................…. €
Lieu de la démonstration : VILLY (89 YONNE)
MOTO SPORTS NATURE – 31 rue des marronniers – 89 470 – SOUGERES SUR SINOTTES
moto.sports.nature@orange.fr


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