Inscription dossier global AEC 17 18.pdf


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Association Arc En Ciel
Accueil de loisirs sans hébergement
Association type loi 1901
42 avenue G.Coriolis
31057 Toulouse Cedex 1
centre : 05 61 07 97 87
bureau : 05 61 07 97 86
direction-aec@meteo.fr

Fiche Enfants
Assurance

Nom de l’assurance scolaire : _____________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________
Numéro d’assuré : ______________________________

Enfants
NOM : __________________________ Prénom : ______________________________
Date de naissance : _______________ Lieu de naissance : _____________________
Sexe :



Fille

□ Garçon

École fréquentée : _______________________________________________________
NOM : __________________________ Prénom : ______________________________
Date de naissance : _______________ Lieu de naissance : _____________________
Sexe :



Fille

□ Garçon

École fréquentée : _______________________________________________________
NOM : __________________________ Prénom : ________________________
Date de naissance : _______________ Lieu de naissance : _______________
Sexe :



Fille

□ Garçon

École fréquentée : _________________________________________________
NOM : __________________________ Prénom : ______________________________
Date de naissance : _______________ Lieu de naissance : _____________________
Sexe :



Fille

□ Garçon

École fréquentée : _______________________________________________________