FICHE INSCRIPTION 2017 2018 .pdf


Nom original: FICHE INSCRIPTION 2017-2018.pdf
Titre: FICHE DE PRE-INSCRIPTION
Auteur: thomas et salima linhardt

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FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2017-2018
Association Loi 1901
N° SIREN/SIRET 794 875 070 00011
80, boulevard Rouvier
13010 MARSEILLE
Tél. : 06.62.62.91.70

NOM : …………………………………………………………………………....................................................................
PRENOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ……………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE : ……………………………………………………………………....................................................................
EMAIL : …………………………………………………………………………………………………………............................
NOM PARENTS (si mineur) : ………………………………………………………………………………………………………
TEL (fixe et mobile): …………………………………………………………………………………………………………………..
PRECEDENTE ECOLE ou ASSOCIATION ou CLUB / ACTIVITE PRATIQUEE : ………………………………………………….
COURS CONNU PAR (internet, connaissance, publicité, forum, …): ……………………………………………………………….
COURS et OPTIONS CHOISIS : (cocher les cases)
 ADHESION ANNUELLE OBLIGATOIRE 20€ (son règlement doit être remis à l’inscription avec celui de la cotisation)
COTISATION par activité / REGLEMENT A L’ANNEE
 Stretch’ dancing - 1 cours / Semaine - durée 1h30 - Ados/Adultes le mercredi de 18h30 à 20h :

300€ / année
 Jusqu’au 31/12/2017, OFFRE PARRAINAGE
Parrainez un(e) proche, un(e) ami(e) et déduisez -25% sur votre cotisation annuelle soit jusqu’à 75€ !
NOM du filleul(e) : ………………………………………………………………PRENOM du filleul(e): …………………………………………………………
EMAIL : ……………………………………………………………………………… TEL (fixe et mobile): ……………………………………………………………
Modalités de l’offre : vous faites connaitre l’activité à un(e) proche, un(e) ami(e) n’ayant jamais été membre de l’association ; après
inscription (avant le 31/12/2017), règlement et encaissement effectif de la cotisation de votre filleul(e), 25% du montant de sa cotisation
(hors adhésion) sera déduit de la vôtre.
 Vous donnez à votre filleul(e) votre nom et prénom qui nous les communique au moment de son inscription avec sa fiche
d'inscription et son règlement adhésion + cotisation (toute demande faite a posteriori ne sera pas prise en compte). Vous nous
communiquez également ses coordonnées.
 Arts & Sports Fusion vous (parrain et filleul(e) confirme la prise en compte du parrainage et procède au remboursement de la
somme.
-Si vous avez réglé par chèques et par échelonnement, le 3ème et dernier chèque vous sera rendu pour en refaire un nouveau, du
montant déduit.
-Si vous avez réglé en espèces la somme vous sera restituée par chèque uniquement.

MODES DE PAIEMENT :
 Espèces (en 1 seule fois obligatoirement)
 Chèque(s) à libeller à l’ordre d’ ARTS ET SPORTS FUSION
ECHELONNEMENT POSSIBLE POUR LE REGLEMENT PAR CHEQUES : tous les chèques (adhésion et cotisation) doivent
être remis à l’inscription et datés du jour de l’inscription (avec éventuellement la/les dates d’encaissement souhaitée(s)
inscrite(s)au dos ; ces dates d’encaissement ne devront pas dépasser le 31/12/2017)

1 Fois
2 Fois
3 Fois
PIECES A FOURNIR A l’INSCRIPTION :
1 Certificat Médical de moins de 3 mois
1 Attestation d’Assurance (mentionnant Responsabilité Civile et Individuelle accident corporel)
1 Photo d’identité
1 Enveloppe timbrée libellée à votre adresse
J’atteste avoir pris connaissance des règlements intérieurs de Arts & Sports Fusion et les accepter.
Date :

Signature :


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