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fiche d inscription KCF 2017 2018 .pdf


Nom original: fiche d inscription KCF 2017-2018.pdf
Auteur: PROPRIETAIRE

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Confidentialité: fichier public




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-Renseignements divers et Autorisations

Souhaite recevoir les emails venant du K.C.S* :

OUI

NON

*Barrer la mention inutile

Groupe sanguin : ………………………………………………………………………...

AUTORISATION D’IMAGE
 Accepte

Observations : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………......

Que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) lors des sorties ou voyages
organisés par le Karaté Club SHUKUKAI, ou lors d’activité internes au club.

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) :

Le Père

 J’autorise

La mère

père, mère, tuteur*, autorise mon fils - ma fille*, à pratiquer le Karaté-Do.
En cas d'extrême urgence, pendant mon absence, les responsables du
KC.SHUKUKAI pourront prendre toutes dispositions concernant la sécurité et la
sauvegarde de mon enfant, notamment l’hospitalisation au Centre Hospitalier le
plus proche.
*Barrer la mention inutile

Doit attendre ses parents ou son responsable :

OUI

NON

Peut rentrer seul à son domicile :

OUI

NON

Peut partir avec un autre adulte autre que ses parents : OUI

NON

 n’accepte pas

 je n’autorise pas

Le Karaté Club SHUKUKAI à utiliser ces images exclusivement dans le cadre des
activités du Karaté Club SHUKUKAI (expositions, documentaires, reportages,
Internet, sorties, etc.)

 Accepte

 n’accepte pas

Que l’image de mon enfant soit retransmise par la presse ou la télévision en cas
de couverture médiatique d’une activité interne ou externe du Karaté Club
SHUKUKAI.
ENCADRE RESERVE AU BUREAU (ne rien inscrire dans cet encadré)
LICENCE

Payé
Donnée

Commandée

Reçue

PASSEPORT

Payé
Donnée

Commandée

Reçue

Comptabilité

paiement une traite

Nom & prénom de la personne
No de téléphone

.

Au delà de 10 minutes après la fin du cours, le Club ne pourra être tenu
responsable en cas d'accident dans le Dojo ou à l'extérieur du Dojo.

Paiement par échéance

RENSEIGNEMENTS DE KARATEKA

KC SHUKUKAI

Photo

N° de licence :
Année de première licence :

Saison 2017-2018

Catégorie : ……………………………………………………………………………………………………………

MAIRIE - 31470 FONTENILLES - Tél: 06-09-89-64-28 - http://www.kcshukukai.fr

Style : …………………………………………

(Style pratiqué à Fontenilles : SHOTOKAN)

Délivré par : Club :………………………………….

RENSEIGNEMENTS ADHERENT
S’il s’agit d’un renouvellement coché la case…………………………………….

Ville :…………………………………………………
Grade : ………………………………………………………………………………………………………………….

Nom

Prénom :
Date d’obtention : ………………………………………….……………………………………………………..

Date de Naissance :
Adresse :
Rue ……….…………………………………………………………………………
CP
N° de téléphone

Ville : … …………………………………….

Je soussigné Docteur………………………………………………………………….………………………..

Portable :

Déclare que (Nom Prénom)………………………………………………………………………………….,

Courriel :…………………………………….

Ne présente aucunes contre indications à la pratique du Karaté y compris en
Compétitions ou du body karaté
Pour faire et valoir ce que de droit.

Nom : …………………………………………..
Prénom :…………………………………….
Adresse
Rue :……………….…………………………………………………………………………

N° de téléphone

Ne pas oublier de remplir le passeport sportif

Domicile :

Représentant Légal

CP

CERTIFICAT MEDICAL

Ville : …………………………………………………………….
Domicile : ……………………………………………………………….

Fait le : …………………….....................
A : ……………………………………………….


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