Bulletin d'adhésion .pdf


Nom original: Bulletin d'adhésion.pdf
Auteur: Corinne JOCHAUT

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BULLETIN D'ADHÉSION
(années 2017 - 2018)
Association loi 1901

Nom : …...................................................................................... Prénom : …...............................................................................
Adresse : ….....................................................................................................................................................................................
Code postal : …................................. Ville : …..............................…............................................................................................
N° de téléphone : ….................................................................... Date de naissance : …................................................................
Adresse mail : ….............................................................................................................................................................................
Vos véhicules :
 Vélo(s) – jusqu'à 1985

 Cyclo(s) – jusqu'à 1985

 Motocyclette(s) légère(s) – jusqu'à 1970 et 125 cm³

 Aucun (juste amateur....)
En détail (Marque - Modèle - Année) :
…....................................................................................….............................................................................................................
…....................................................................................…...........................................…..............................................................
…....................................................................................…...........................................…..............................................................
….............................................................….........................................….........................................…..........................................
…....................................................................................….........................................…................................................................
….....................................................................................................................................................................................................
Montant de la cotisation : 25,00 €. (Règlement, par chèque (à l'ordre de Pétrolettes et Bicyclettes) ou espèces, et bulletin
d'adhésion à retourner à l'adresse du siège : 47 La Noé – 44160 PONTCHATEAU)
 A l'adhésion, une carte membre vous sera envoyée et nous vous réservons un petit cadeau de bienvenue qui vous sera
remis lors de votre 1ère participation à un des événements !
« Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'association Pétrolettes et Bicyclettes et m'engage à le
respecter. »
Fait le …...................... à …................................
Signature :

Association Pétrolettes & Bicyclettes - 47 La Noé - 44160 PONTCHATEAU – Président : 06.33.28.23.28 – petrolettesetbicyclettes@yahoo.com


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