Fiche inscription BCV 2017 .pdf



Nom original: Fiche inscription BCV 2017.pdf
Titre: FICHE D’INSCRIPTION
Auteur: LERAY Catherine

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FICHE D’INSCRIPTIONSAISON 2017/2018
Nom ....................................................…………… Prénom …………………………………………………
Adresse ...............................................................................................................................………………….
CP ............................................

Ville ........................................................................………………….

E-mail : ....................................………………………………………
Date de naissance : ……………………………………………………
Créneaux horaires : Les joueurs désirant venir aux trois créneaux sont les bienvenus
Jeunes : à

Lundi:20h45 – 23h00 à Frossay

St Viaud
Mercredi:(7 - 12ans):17h00 – 18h15

Mardi: 19h30 – 22h00 à St Viaud

Mercredi :( 13-16ans):18h15 –19h30

Adultes :

Mercredi: 19h30 – 22h00 à St Viaud
Souhaitez-vous intégrer une équipe en championnat départemental compétition ?  Oui
Souhaitez-vous participer plus activement à la vie du club :  Oui

 Non

 Non

Documents à fournir :
o

Certificat médical selon questionnaire de santé (voir p4) ou pour une 1 ère licence - voir p3

o
o

Attestation de renseignement du questionnaire de santé - voir p2
Cotisations par :  Chèque Espèces Pass sport /  55.00 € (jeunes) -  78.00 € (adultes)

OU

Inscriptions jusqu’au 01 octobre 2017& POUR LES CHAMPIONNATS jusqu’au 20/09/2017 MAXIMUM
Pour des raisons de gestion avec la fédération, il n’y aura pas de délai supplémentaire accordé pour les inscriptions sauf
décision contraire du bureau

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et de la charte de fonctionnement

Date et signature de l’adhérent ou du représentant légal

......................................................................................................................................................
Pour jeunes, coupon à destination de l’entraîneur
Nom & Prénom du joueur : …………………………………………………………..
Mail :………………………………………………………………………………….
Personnes à contacter en cas de besoin :
1. Nom & Prénom : …………………………………………tél : .........................................
2. Nom & Prénom : …………………………………………tél : .........................................
Il est rappelé que les jeunes doivent apporter une bouteille d’eau et venir en tenue de sport avec des
chaussures adaptées au sport en salle.

ATTESTATION DE RENSEIGNEMENT DU QUESTIONNAIRE DE SANTE

CERTIFICAT MEDICAL

Annexe à conserver par le licencié – Questionnaire de santé


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