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Fiche inscription concours

Association gentleman fisher
concours lac de castillon le 24 septembre
nom :
prenom :
date de naissance :
telephone :
adresse :
adresse mail :
facebook :
personne a contacter en cas d urgence :

Règlement uniquement par chèque ou virement merci
a l'ordre de l'association gentleman fisher
a renvoyer à : Mr Khalifa mikael
42 rue paul bounin
06100 Nice


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