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istimara .pdf


Nom original: istimara .pdf
Auteur: 0707

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‫‪BOXE *JUDO * KUNG FU * BOXE‬‬
‫‪CHINOISE‬‬

‫ملف التسجيل ‪:‬‬
‫‪ -01‬استمارة التسجيل‬

‫‪ 03-02‬صىر شمسيتان‬
‫‪ -03‬وسخت مه بطاقت التعزيف أو رخصت السياقت‬
‫‪ -04‬حقىق االشتزاك ‪ 2000 :‬دج أش( ‪ 02‬شهز)‬
‫‪ 500‬دج حقىق التأمين‬
‫مالحظت ‪:‬‬
‫يقذم هذا الملف قبل الذخىل لمزاولت التذريباث‬

BOXE *JUDO * KUNG FU * BOXE CHINOISE

SECTION :……………………………
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Nom:………………………………………..prénoms :…………..…………………………………..
Date et lieu de naissance: ………………………………….a………………………………………..
Adresse:……..…………………………..……………………………………………………………………..
Nom du père :……………………………. Profession du père:………………………………..........
Niveau scolaire et profession d'athlète:………………………/………………………….
N° de téléphone de parent :………………………… n° de téléphone d'athlète :……………………………
GROUPAGE/…………
---------------------------------------------------------------------------------------

CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigne(e)docteur………………………………………………………………………… n° conseil de l’ordre des
médecins…………..…………….certifie avoir examine le
nomme:………………………………………………………………ne(e) le ………………………………… et n’avoir constate
a ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique de sport .
Fait a ……………………………… le ………………………
Cachet et signature du médecin

-------------------------------------------------------------------------------------

AUTORISATION PATERNELLE
Je soussigne. Mr/Mme nom :…………………………………………...prénom :…………………………………….. En ma
qualité de
père …..
Mère ….. Tuteur .....
Autorise :- mon fils / ma fille
Nom :………………………………………………….…prénom :……………………………………………………….…..
A pratiquer le sport de combat pour la saison 2015
.. /2016.. au sein de C.S.E.C
FAIT A …………………………….. LE…………………………
---------------------------------------------------------------------------------------

CERTIFICAT DE CARDIOLOGIE

Je soussigné Docteur ………………………………………..…...……………. N° Conseil de l’Ordre des Médecins…………………
Atteste que l’athlète Nom : ……………………………………….……….……… Prénoms :………………………………………………….
Né le : …………………………………………………………..……… à…………………………………………………………………………………
A effectué ce jour un électrocardiogramme (ECG) douze (12) dérivations. L’interprétation de cet ECG n’a révélé
aucune contre-indication à la pratique de sport de combat.
Fait le ………………………… à …………………………….


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