Formulaire dons 2015 HR .pdf


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Formulaire de dons Pledge Form
Lieu de l’événement Location
Maître du chien Dog’s master



Nom du chien Dog’s name

Date

Participant de retour Returning participant

l Oui Yes

l Non No

l Madame Ms l Monsieur Mr Année de naissance Date of birth
Prénom First Name



1 888 939-3333
pattesdelespoir.ca
pawsforhope.ca



l Français French l Anglais English


Nom Last name



N° carte Card No.

l Cocher si don d’entreprise Check if Corporate Donation Nom de l’entreprise (s’il y a lieu) Company’s Name (if applicable)
S’agit-il d’une collecte générale?3 Is this a general fundraiser?3 l Oui Yes l Non No
Adresse Address

1

Ville City

l Domicile Home l Bureau Office N° No.


Province

Tél. Tel.

1


2

Code Postal Postal Code

Détenteur de la carte Cardholder’s name

Courriel E-mail

2

l

Voir à droite
See right

l



Montant du don
Donation Amount

l Je ne souhaite pas recevoir de communication de la part de la Société canadienne du cancer à la suite de mon don.
I do not wish to receive any Canadian Cancer Society communications following my donation.

l Madame Ms l Monsieur Mr Année de naissance Date of birth
Prénom First Name

App. Apt.

1

l Comptant Cash l Chèque Cheque
l Carte de crédit Credit card l
l Reçu postal4 Postal receipt4 l Reçu électronique4 Electronic receipt4 l Pas de reçu No receipt
Signature



Rue Street





l Français French l Anglais English


Nom Last name



2

Ville City

l Domicile Home l Bureau Office N° No.


Province

Tél. Tel.

1


2

Détenteur de la carte Cardholder’s name

Courriel E-mail

2

l



I do not wish to receive any Canadian Cancer Society communications following my donation.

Merci d’indiquer votre adresse courriel pour recevoir un reçu
fiscal électronique.
Thank you for writing your e-mail address to receive an electronic
fiscal receipt.
2 Tous les chèques doivent être libellés au nom
de la Société canadienne du cancer.
Cheques must be issued to the Canadian Cancer Society.

Carte de crédit Credit card

App. Apt.

Code Postal Postal Code

l Je ne souhaite pas recevoir de communication de la part de la Société canadienne du cancer à la suite de mon don.
1



1

l Comptant Cash l Chèque Cheque
l Carte de crédit Credit card l
l Reçu postal4 Postal receipt4 l Reçu électronique4 Electronic receipt4 l Pas de reçu No receipt
Signature





Rue Street



Date d’exp. (MM/AA) Expiry Date (MM/YY)

N° carte Card No.

l Cocher si don d’entreprise Check if Corporate Donation Nom de l’entreprise (s’il y a lieu) Company’s Name (if applicable)
S’agit-il d’une collecte générale?3 Is this a general fundraiser?3 l Oui Yes l Non No
Adresse Address

Carte de crédit Credit card

Ex. : collecte de dons dans le cadre d’une activité .
Aucun reçu fiscal ne peut être émis pour une collecte générale.

Ex.: fundraiser as part of an activity.

No fiscal receipt is issued for general fundraiser.
4 Un reçu fiscal sera automatiquement émis pour tout don égal ou
supérieur à 10 $.
All donations of $10 or more will be receipted automatically.

l

Voir à droite
See right

Montant du don
Donation Amount

3

Sous-total
Subtotal

Date d’exp. (MM/AA) Expiry Date (MM/YY)





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