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Adhésion 2017 2018 .pdf


Nom original: Adhésion 2017-2018.pdf

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Association Loi 1901

Formulaire d’Adhésion
N°….

□ Monsieur □ Madame □ Mademoiselle
Nom :……………………………………. Prénom :……………………….….
Pseudo MANCHES LIVES : ….................................. Pseudo ONLINE WINAMAX :...................................
Date de naissance : ……. / ……. / 19……. *
Profession : …..................................................................................
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………..…….Ville : .......................
Téléphone : …………………………..……………….. Email : ………………………………………………………………
• Pour être membre de l’association vous devez impérativement être majeur. Pour cela nous vous demandons de joindre une photocopie de pièce d’identité (CI,
Passeport ou Permis de conduire). L’adhésion ne pourra être valable sans ce document.

□ Je souhaite devenir membre du Poker Club Lozérien et je règle ma cotisation de 40€ pour la saison 2017/2018.
□ Chèque (à l’ordre de l’association du Poker Club Lozérien) □ Espèces
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association
uniquement. En application des articles 39 et suivant la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui
vous concernent. Si vous souhaitez exercez ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez nous adresser une demande par
courrier ou par mail.
Attestation de droit à l’image : J’accepte, à la signature de mon adhésion, via la présente attestation, que les photos et documents audiovisuels sur lesquels je
pourrai figurer à l’occasion du championnat ou de tournois organisés par le club Poker Club Lozérien puissent être utilisés à des fins d’information et d’actualité
par l’association sur le site Internet www.poker-club-lozerien.fr, les sites des partenaires et fédérations auxquels le Poker Club Lozérien peut être affiliée sans
que je puisse m’y opposer.

Règles de bonne conduite et sanction : Je m'engage, à la signature de mon adhésion, via la présente attestation, à RESPECTER mes voisins de
table ainsi que toutes personnes présentes aux manches Live et Online. Tout écart de conduite (abus d'alcool, insultes, non respect des
consignes, etc.) sera sanctionné par une interdiction de manches (le nombre sera défini par le bureau après concertation et suivant la gravité
de l'acte) et/ou par la suite une exclusion définitive de l'association. Je certifie que les informations mentionnées sont exactes, j’accepte les
statuts du Poker Club Lozérien sans aucune réserve et je m’engage à respecter son règlement intérieur.
Fait à ………………………………… Le ……. / ……. / 20....
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

Fiche et chèques à envoyer sous plis à :
Mairie de Badaroux / Association Poker Club Lozérien
Village 48000 Badaroux


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