Formulaire d'inscription .pdf


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Inscription définitive
COUPE JURASSIENNE
AUTOCROSS 2017

Case postale 2, 2950 Courgenay
Président : Claude Fridez 079 644 71 82
Secrétaire : Nathalie Bühler 079 707 78 23
E-mail : autocross.jurassien@bluewin.ch

Vellerot-lès-Belvoir/France
3ème manche

Cher(ère)s pilotes,
Voici le formulaire d’inscription pour la troisième manche de Coupe Jurassienne sur le circuit de Vellerot-lès-Belvoir
(environ 20 km de Pont-de-Roide).
Dates :

23 et 24 septembre 2017. En cas de mauvais temps, report de la course au
30 septembre et 1er octobre 2017. (confirmation de la date par e-mail le
jeudi précédent la course ou veuillez téléphoner à la secrétaire au numéro
ci-dessus)

Prix :

Maximum CHF 180.00 par pilote si au moins 20 inscrits (dégressif selon le
nombre d’inscrit) comprenant essais libres, essais chronos et 4 manches
de course. Entrée gratuite.
: Pas de cantine organisée




Paiement des inscriptions lors du contrôle administratif (inscription sur place : surtaxe de
CHF 15.00).



Pour le contrôle technique, tous les véhicules devront être conformes au règlement du SAV,
de même que l'équipement du pilote.



Classement : Toutes les manches organisées pour la Coupe Jurassienne seront prises en
compte pour le classement final (3 Groupes : « Série » + « Abarth » + « Spécial-cross /
Crosscar) et les points seront attribués par classe, selon le barème du championnat jurassien
des sports motorisés.


NOM

: ................................................. PRENOM : ..............................................................................

ADRESSE : ...........................................

No POSTAL : ............. LOCALITE : ........................................

E-MAIL (souhaité pour la correspondance) : .............................................................................................
MARQUE DU VEHICULE : .............................................. TYPE : .......................... CYLINDREE : ....................
No DE DEPART : ........................ TEL : ...................................

DATE NAISSANCE : .............................

CLASSE CYLINDREE

CLASSE CYLINDREE

1
2
3
4
5
6
7

8 O Crosscar – 650 ccm
9 O Spécial cross 2WD - 2000 ccm
10 O Spécial cross - 1600 ccm
11 O Spécial cross plus de 1600 ccm
12 O K5000 - ccm libre

O
O
O
O
O
O
O

Série
Série
Série
Série
Série
Série
Série

Date

- 1400 ccm
1401 - 1800 ccm
1801 ccm – ccm libre
4WD
- ccm libre
abarth 2WD - ccm libre
abarth
- 1600 ccm
abarth 1601 – ccm libre

: ..............................................

Signature : ..............................................................

(cocher ce qui convient, 2 réponses sont possibles)



:

présent (-e) le week-end des 23 et 24 septembre 2017



:

présent (-e) le week-end des 30 septembre et 1er octobre 2017

 A RETOURNER A : AUTOCROSS JURASSIEN, CASE POSTALE 2, 2950 COURGENAY ou par mail
JUSQU'AU 15

septembre 2017


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