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formulaire d'inscription adultes 2017 2018 .pdf


Nom original: formulaire d'inscription adultes 2017 2018.pdf
Titre: formulaire d'inscription adultes 2017 2018
Auteur: Flobleue

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Cercle d’Echecs de Rosny-sous-bois
Club affilié à la Fédération Française des Echecs (F.F.E)

Cours adultes : formulaire d’inscription saison 201…/201…
Nom : ……………………………………………………
Date de naissance : ……… /……… /……….

Prénom :…………………………………………………….
Sexe :

F

M

Adresse : ...........................................................................................
..................................................................
Téléphone fixe :………………………………………………
……………………………………………………

Téléphone portable :

E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Profession : …………………………………………………
Niveau aux échecs :

débutant

confirmé

Classement élo : …………..

Compétition souhaitée :
oui
non
Dans ce cas, le montant de la licence A doit être rajouté au montant de la cotisation du
club (voir le tarif correspondant à la catégorie sur la circulaire de rentrée)
J’autorise le Cercle d’Echecs de Rosny/sous/Bois à me prendre en photo au cours des
activités échiquéennes (cours, tournois, animations, compétitions …) et de les diffuser sur
DVD, Internet (Site du Club, Facebook …), articles de presse et tout autre support
médiatique.
Signature

Contacts : Jean-Luc Brimeur
Tél: 01 45 28 53 26 / mail : jbrimeur@club-internet.fr
Fabrice Moracchini
Tél: 06 64 19 04 26 / mail : fabrice.moracchini@wanadoo.fr
Site : http://rosny93-echecs.com/


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