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FORMULAIRE D’INSCRIPTION
FESTIVAL D’INTÉGRATION SUP DE PUB
NOM : ………………………………………………………….…. PRÉNOM : ……………………………………………………………....
NUMÉRO DE TELEPHONE : ……………………… ADRESSE MAIL : ……………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : …… / .….. / …… PROMO : ………………… CAMPUS : .…………………………….
ALLERGIES, CONTRE-INDICATIONS MÉDICALES, ETC : ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RÈGLEMENT
Le prix du WEI est fixé à 199 € pour un règlement en chèque ou par Lydia. Un chèque de
caution de 100 € à l’ordre de BDE Native est à joindre au dossier financier.
AUTORISATION PARENTALE (ELEVES MINEURS)
Je, soussigné(e) ..................................................., agissant en qualité de tuteur légal, autorise
...................................................................... à participer au week-end d’intégration de SUP DE PUB,
du 29 septembre au 1er octobre 2017.
Date et signature

ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je, soussigné-e (Nom et prénom) : ........................................................
Né-e à : …………………………. le : ........................................................................
Je certifie et déclare sur l’honneur participer au week-end d’intégration se déroulant du 29
septembre au 1er Octobre 2017, en respectant tous les critères de sécurité et en ayant un
comportement respectueux envers les autres participants et les installations.
Je déclare être le/la seul-e responsable de ma consommation d’alcool ou de produits illicites.
Je suis informé-e qu’en cas de comportement anormal ou de tout acte d’agression ou de
dégradation, je m’expose à des poursuites tant pénales que civiles.
De même, j’autorise les organisateurs à utiliser et diffuser mon image par photo ou vidéo.
Celles-ci seront diffusées dans un cadre privé.
Je reconnais être informé-e qu’en cas de non-respect des règles précitées, l’association a la
possibilité d’actionner des recours judiciaires, et se réserve le droit d’encaisser mon chèque
de caution de 100€.
De plus, je reconnais par la présente qu’aucun remboursement n’est possible une fois le
dossier et le mode de paiement retournés à l’association.
Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé»)


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