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FICHE INSCRIPTION + DECHARGE RED2017 2018 .pdf



Nom original: FICHE INSCRIPTION + DECHARGE RED2017-2018.pdf
Titre: Microsoft Word - FI&RI RED2017-2018
Auteur: KLEIN

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Taille du document: 977 Ko (3 pages).
Confidentialité: fichier public




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Aperçu du document


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FICHE D’INSCRIPTION
COORDONNEES DE L ’ ENFANT

Nom : ........................................................................... Prénom : ............................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................
Code Postal : ..........................................

Ville………...............................................................................................

Date de naissance : …………………………………………………...
RESPONSABLE LEGAL DE L ’ ENFANT

Père

Mère

Autre (préciser) …………….………………..……………………...

Noms / Prénoms : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...........
E-mail : ......................................................................................................................................................………………
Téléphone portable : ...............................................

Fixe : ........................................................……………..………..

ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET EXTRA - SCOLAIRE

N° de Sécurité Sociale de l’Enfant : …………………………………………………………………………………………………………...…………
N° de la police d’assurance : ….………………………………………………………….…………………………………………………………………
Nom et adresse de la compagnie d’assurance : …………………………………………………………………………………………………..
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je soussigné(e) agissant en tant que participant ou responsable légal de l’enfant ci-dessus,
autorise
n’autorise pas
la diffusion de son image sur les supports de l’Association Rémelfing En Danse (site internet, affiches, magazine…)
INFORMATIONS EN CAS D ’ URGENCE

Nom et prénom de la personne à contacter : ………………………………………………………….………….……………………….........
Téléphone portable : .....................................................................Fixe : ..................................................................
TARIF ET REGLEMENT

Cotisation pour l’année 2017 - 2018 : 80€
L’inscription est nominative, non remboursable, et donne accès à 1h de cours par semaine, de fin septembre
2017 à fin juin 2018, hors vacances scolaires et jours fériés.
Mode de règlement : chèque à l'ordre de l'Association RED Rémelfing En Danse

RED



remelfing.en.danse@gmail.com

06.61.37.91.20

27 rue de l’Eglise - 57200 REMELFING

Saison 17/18

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PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT

 Un certificat médical de moins de 3 mois.
 1 photo de l’enfant (obligatoire) à coller en haut de cette fiche.
 L’attestation d’assurance responsabilité civile et extra-scolaire
 La fiche d’inscription complétée et signée avec le règlement intérieur

REGLEMENT INTERIEUR
 LA RESPONSABILITE DE L’ASSOCIATION RED REMELFING EN DANSE ENVERS LES ENFANTS CESSE AU-DELA DE
L’ENCEINTE DE LA SALLE DU CHATEAU DE REMELFING. Il vous appartient d'accompagner votre enfant jusqu'à la
salle de cours et de s’assurer de la présence du professeur, en aucun cas le centre municipal en assurera la
garde.
 L'Association décline toute responsabilité en cas de vol, perte ou détérioration.
 Le participant ou le représentant légal est responsable des éventuelles dégradations commises.
 Toute année commencée est due dans sa totalité, aucun remboursement ne sera effectué, même sur avis
médical.
 Deux cours d’essais sont proposés. L’inscription devra être remise à l’issue de ces cours.
 Absence des cours pendant la période des vacances scolaires et jours fériés.
 Un gala de danse est organisé en fin d’année, des répétitions pourront être prévues en dehors des cours
habituels. Une participation probable sera demandée pour les costumes et les divers coûts engendrés par ce
spectacle.
 Les parents ou amis ne sont pas admis dans la salle pendant le déroulement des cours, sauf autorisation du
professeur.
 Toute inscription incomplète ne sera pas validée.
 En cas d'urgence (crise d'épilepsie, accident, blessure, etc.) le professeur de danse fera appel aux moyens de
secours d'urgence (pompiers ou SAMU).
 Les horaires des cours de danse et le descriptif des cours sont donnés à titre indicatif et sont susceptibles
d'être modifiés en fonction du nombre d'inscrits.
Fait à : ……….………….………………………

Le : ………. /………/….………….

Signature du participant ou de son représentant légal précédé de la mention « lu et approuvé » :

OBSERVATIONS LIEES A L ’ ENFANT ( MALADIES / ALLERGIES OU AUTRES )

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........

RED



remelfing.en.danse@gmail.com

06.61.37.91.20

27 rue de l’Eglise - 57200 REMELFING

Saison 17/18

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Fiche de décharge
NOM DE L’ENFANT : ..............................................................................................................................
PRENOM : .............................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : ...........................................................................................................................
ADRESSE : .............................................................................................................................................
NOM PRENOM
DES PESONNES SUSCPTIBLES
DE RECCUPERER L’ENFANT

LIEN AVEC
L'ENFANT

ADRESSE
ET NUMERO DE TELEPHONE

Veuillez informer les personnes concernées de se munir d'une pièce d'identité en cas de contrôle.

RED



remelfing.en.danse@gmail.com

06.61.37.91.20

27 rue de l’Eglise - 57200 REMELFING

Saison 17/18

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