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Proposition mutuelle .pdf



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VOTRE DOSSIER
ETUDE PERSONNALISEE
Mon offre référencée
Santé et Prévoyance
Ma garantie dépendance
annuelle facultative

Le 02/10/2017
MUZZOLIN CHRISTOPHE
21 RUE ALBERT CALMETTE.
59111 LIEU SAINT AMAND
christophe.muzzolin@orange.fr
0631073795

VOTRE CONSEILLER :
Marie-Claude WAYMEL

Votre étude personnalisée de l’offre référencée
Votre étude est valable pendant trois mois à compter de la date de délivrance
Le 02/10/2017

Date d’adhésion souhaitée
le 01/11/2017

Vous et votre famille
Nom et Prénom

Qualité

MUZZOLIN CHRISTOPHE
MUZZOLIN ALEXIS

Membre participant
Enfant 1

Date
de naissance
31/05/1981
22/03/2017

N° Sécurité sociale

Régime
Général
Général

Votre situation professionnelle
Vous étes : ACTIF

Votre Catégorie : C

Avez-vous au moins 1 enfant à charge :

Oui

Votre indice :

Non

Votre salaire mensuel ou votre pension de retraite mensuelle : 1963.44 €
Êtes-vous en affection longue durée :

Oui

Non

Votre conjoint(e) est-il en affection longue durée :

Oui

Êtes-vous couvert actuellement par l’offre MMJ référence :

Non
Oui

Non

Votre besoin en santé et en prévoyance
Santé : Précaution
- Hospitalisation / Médecine courante :
- Optique :
- Dentaire :

renforcé
renforcé
renforcé

Prévoyance
Protect 4
- Incapacité de travail :
- Rente invalidité :
- Décès :

optimal
optimal
optimal

Votre garantie santé
Garanties santé
Vous – Membre participant
Vos enfants – enfant 1
TOTAL

PROTECTION
22,52 €
3,60 €
26,12 €

PRECISION
40,24 €
7,52 €
47,76 €

PRECAUTION
56,55 €
18,63 €
75,18 €

PERFECTION
71,33 €
25,83 €
97,15 €

Votre garantie prévoyance
Garanties prévoyance
Vous – Membre participant

PROTECT 1
5,69 €

PROTECT 2
15,31 €

PROTECT 3
16,89 €

PROTECT 4
19,24 €

Votre cotisation pour les garanties Précaution et Protect 4 s’élève à 94,43 € /mois.
Cotisation prévisionnelle sur la base des informations communiquées. Conformément au règlement mutualiste, votre cotisation dépend des garanties souscrites, de l'âge des personnes couvertes et de
votre revenu de référence.

Surcomplémentaire PHARMA+
(pour vous et vos ayants droit couverts)

TOTAL Général avec option(s)
/mois€/mois

6,30 €/mois

Garantie facultative dépendance annuelle
(offre non référencée)

0,93 €/mois

Membre participant

101,66 €

Vos services et garanties inclus
- Application ma santé
- Services Hospiway et Connect@ide
- Téléconsultation médicale

- Protection juridique
- Assistance en cas d’immobilisation ou d’hospitalisation, psychologique, vie quotidienne
- Accès à notre réseau de soins

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, toute personne dont les données personnelles sont conservées par la Mutuelle dispose d’un droit d’accès,
de rectification, d’opposition et de suppression sur les informations la concernant. Toute personne peut exercer ces droits par courrier accompagné d’un titre d’identité, adressé à la
Direction juridique de la Mutuelle – 32, rue Blanche – 75009 PARIS.

+

Surcomplémentaire facultative PHARMA+ :
Vous êtes remboursé intégralement de vos médicaments pris
en charge par la Sécurité sociale.

Tableau de garantie santé
Remboursement Sécurité sociale + Mutuelle

NOTRE
RECOMMANDATION

Protection

Précision

Précaution

Perfection

100 % TM

100% TM

100% TM

100 % TM

50 € / an

80 % TM
50 € / an

80 % TM
50 % TM
50 € / an

80 % TM
70 % TM
50 € / an

-

60 €

80 €

120 €

-

20 € / an

30 € / an

40 € / an

100 % TM

30% BR généraliste
50% BR spécialiste

60% BR généraliste

100% TM + 100%
BR

100 % TM

30% BR généraliste
70% BR spécialiste

80% BR généraliste

30% BR petite
chirurgie
50% BR radiologie
50% BR petite
chirurgie
70% BR radiologie

30% BR petite

chirurgie
130% BR radiologie

250 % BR

100 % TM

100% TM

100% TM

250 % BR

100 % TM +
30€/an

100 % TM + 40€/an

100 % TM +
60€/an

15€/séance
(max 5 séances)
18 €

25€/séance
(max 4 séances)
20€/séance
(max 5 séances)
30 €
18 €

100 % TM +
50€/an
30€/séance
(max 5 séances)
25€/séance
(max 5 séances)
40 €
18 €

100 % TM

50% BR

80% BR

100% TM +
100% BR

100 % TM

70% BR

180% BR

300 % BR

100 % TM
Prise en charge
sans limitation
de durée
-

100% TM
18 €
ou 13,50 € en
psychiatrie
50 €
35 €

100% TM
18 €
ou 13,50 € en
psychiatrie
65 €
35 €

100 % BR

en cas de prise en
charge des
dépassements :

Dont monture ≤ 80


Dont monture ≤
120 €

Dont monture ≤
150 €

50 € y compris
TM
200 € y compris
TM
200 € y compris
TM
125 € y compris
TM
125 € y compris

180 € y compris
TM
230 € y compris
TM
300 € y compris
TM
230 € y compris
TM
230 € y compris

350 € y compris
TM
450 € y compris
TM
500 € y compris
TM
450 € y compris
TM
450 € y compris

470 € y compris
TM
750 € y compris
TM
850 € y compris
TM
610 € y compris
TM
660 € y compris

PHARMACIE
Médicaments 65 % et vaccins remboursés
SS
Médicaments 30 % (dont homéopathie)
Médicaments 15 %
Sevrage tabagique remboursé SS
Pharmacie prescrite non remboursés SS par an
(contraception / tests de grossesse / sevrage
tabagique / vaccins)
Autre pharmacie prescrite non remboursée
SS

MEDECINE COURANTE
Consultations, visites de généraliste ou
spécialiste
→ Médecins non adhérents OPTAM (CO)
Consultations, visites de généraliste ou
spécialiste
→ Médecins adhérents OPTAM (CO)
Actes de petite chirurgie, radiologie
→ Médecins non adhérents OPTAM (CO)
Actes de petite chirurgie, radiologie
→ Médecins adhérents OPTAM (CO)
Analyses, auxiliaires médicaux, sagesfemmes
Semelles orthopédiques
Médecine douce*
Psychologue/psychomotricien
Ostéodensitométrie non remboursée SS
Franchise actes médicaux ≥ 120€

100 % TM

100 % TM

-

80% BR spécialiste

180% BR spécialiste
chirurgie
80% BR radiologie

300 % BR
100% TM + 100%
BR

50% BR petite

200€/an
30€/séance
(max 5 séances)
40 €
18 €

HOSPITALISATION
Honoraires médicaux et chirurgicaux
→ Médecins non adhérents OPTAM (CO)
Honoraires médicaux et chirurgicaux
→ Médecins adhérents OPTAM (CO)
Frais de séjour
Forfait journalier hospitalier (hors
établissements médicaux-sociaux)
Chambre particulière (en €/jour)
Lit d'accompagnement

100 % FR
90 €
35 €

OPTIQUE
Verres et monture

Verres simples + monture
Verres complexes + monture
Verres très complexes + monture
Verre simple + verre complexe + monture
Verre simple + verre très complexe +

100 % TM ou

monture
Verre complexe + verre très complexe +
monture

TM
300 € y compris
TM

TM
500 € y compris
TM

TM
800 € y compris
TM

-

100% TM +
100€/an
100 €
500 €

100% TM +
120€/an
120 €
600 €

100 % TM + 150
€/an
120 €
650 €

100 % TM

30% BR

80% BR

200% BR

-

100 €

200 €

300 €

Traitement par semestre - 6 semestres
maximum

100 % TM

348 €

387 €

Séance de surveillance - 2 séances
maximum par semestre

100 % TM

19 €

22 €

100 % TM

290 €

323 €

100 % TM

194 €

215 €

-

250 € / semestre

300 € / semestre

400% BR (mini
774€)
400% BR (mini
43€)
400% BR (mini
645€)
400% BR (mini
430€)
400 € /semestre

100 % TM

98 €

245 €

100 % TM

115 €

288 €

Couronne sur dent visible** - hors couronne
provisoire

100 % TM

323 €

376 €

Couronne sur molaire - hors couronne
provisoire

100 % TM

161 €

215 €

100 % TM

839 €

978 €

-

35 €

45 €

50 €

100 % TM

247 €

301 €

-

700 €

900 €

350% BR (mini
380€)
1 200 €

-

300 €

300 €

300 €

100% TM + 100%
BR
40% BR
+1000€/an

100% TM +
100% BR
40% BR
+1200€/an

100% BR +
1400€/an

100 % TM

100% TM

100% TM

200% TM

100% TM
-

75% BR
23 €
40% BR + 320€
40% BR + 300€

75% BR
23 €
40% BR + 320€
40% BR + 300€

200% BR
23 €
200% BR + 320€
200% BR + 300€

100 % TM

35% BR

35% BR

100 % BR

-

100% TM

100% TM

15 % PMSS

100% FR

10 % PMSS
100% FR

15 % PMSS
100% FR

20 % PMSS
100% FR

Lentilles remboursées SS
Lentilles non remboursées SS - par an
Chirurgie réfractive - par œil

TM
200 € y compris
TM
100 % TM

DENTAIRE
Soins dentaires
Parodontologie, endotontie non remboursées
SS - par an

Orthodontie remboursée SS

Contention

1ère

Contention

2ème

année
année

Orthodontie non remboursée par la SS

PROTHESES FIXES
Inlay-core sans clavette
Inlay-core avec clavette

Bridge de base trois éléments
Couronne dentaire provisoire sur dent
visible**

350% BR (mini
450€)
350% BR (mini
510€)
350% BR (mini
450€)
350% BR (mini
380€)
350%BR (mini
1000€)

IMPLANTOLOGIE
Pose d'une couronne dentaire
implantoportée
Implantologie - par an
Forfait complémentaire dentaire dans le
réseau - par an

APPAREILLAGE
Orthèses et véhicules pour handicapés
Prothèses auditives remboursées SS
Fournitures et accessoires de prothèses
auditives
Autres appareillages
Bilan acoustique du nouveau né
Prothèses mammaires - par prothèse
Prothèses capillaires - par prothèse

100 % TM
100 % TM

200% BR

TRANSPORT
Transport

CURE THERMALE
Transport, forfait, hébergement et honoraires

MATERNITE
Allocation maternité
Dépistage prénatal non invasif de la trisomie

Tableau de garantie prévoyance

NOTRE
RECOMMANDATION

GARANTIES

PROTECT 1

PROTECT 2

PROTECT 3

PROTECT 4

75 %

90 %

90 %

100 %

-

Primes et
indemnités prises en
charge jusqu’à 25%
du revenu de
référence

Primes et
indemnités prises en
charge jusqu’à 25%
du revenu de
référence

Primes et
indemnités prises
en charge jusqu’à
25% du revenu de
référence

Maintien de traitement
ITT
(Incapacité temporaire
de travail)

Pertes sur primes et
indemnités

70 %
Avec un
minimum de
35 000€

Invalidité
permanente et
absolue

-

70 %

Avec un minimum
de 35 000€

Rente en cas
d'invalidité

-

-

-

75 %

75 %

70 %

130 %

130 %

180 %

70 %

Capital Décès
Capital Education
Garanties en cas
de décès

Capital Education Double
Effet
Rente survie enfant
handicapé

70 %
Avec un minimum
de 50 000€

10 000 €
10 000 €
/enfant
/enfant
en cas de décès du conjoint simultané ou postérieur jusqu’à 12
mois après
5 000 €
5 000 €
5 000 €
/enfant
/enfant
/enfant
2 000 €
2 000 €
2 000 €
2 000 €
/ enfant / an
/ enfant / an
/ enfant / an
/ enfant / an
-

10 000 €
/enfant

Les garanties exprimées en % sont calculées sur la base du revenu de référence

GARANTIE FACULTATIVE
(non référencée)

DÉPENDANCE ANNUELLE

Rente en cas d’hospitalisation

515 €/mois à vie

OU
Rente en cas de maintien à domicile

258 €/mois à vie

(*) dans les limites et selon les conditions définies par le règlement mutualiste "Offre référencée des agents du Ministère de la Justice"

Les coordonnées de votre agence

LILLE CENTRE PARIS*
121 bis rue de Paris
59800 LILLE CENTRE PARIS*
Du lundi au vendredi : 8h30-17h sans interruption

(1) la garantie protection juridique est assurée par JURIDICA, 1 place Victorien Sardou, 78160 MARLY LE ROI, S.A. au capital de 14.627.854,68 € - 572 079
150 R.C.S. Versailles - Entreprise régie par le Code des assurances, dans le cadre d'un contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par Intériale
(2) La garantie assistance est assurée par la société INTER PARTNER Assistance Succursale France située 6, rue André Gide – 92320 Châtillon, inscrite au
RCS de Nanterre sous le numéro 316 139 500, société anonyme de droit belge au capital de 31 702 613 euros, entreprise d’assurance agréée par la Banque
Nationale de Belgique (BNB) sous le numéro 0487, immatriculée au Registre des Personnes Morales de Bruxelles sous le numéro 415 591 055 dont le siège
social est situé 166 Avenue Louise – 1050 Ixelles – Bruxelles Capitale – Belgique. INTER PARTNER Assistance, société du groupe AXA Assistance, intervient
dans le cadre de ce Contrat sous la marque AXA Assistance, dans le cadre d'un contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par Intériale.

Bulletin d’adhésion
Offre référencée Ministère de la Justice
Mon Conseiller : Nom : WAYMEL

Prénom Marie-Claude

Email : Marie-Claude.Waymel@interiale.fr
Code Conseiller : 500006
Mon agence :LILLE CENTRE PARIS*
Référence de simulation :

3235

Devoir d’information et de conseil
Nous vous invitons, avant d’adhérer aux Garanties santé et prévoyance obligatoires, à lire attentivement les Statuts, le
Règlement Mutualiste et les notices d’information.
Votre conseiller est là pour répondre à vos questions, vous informer et vous conseiller avant votre adhésion dans la
détermination de vos besoins et le choix des garanties adaptées à votre situation personnelle.

Votre Garantie frais de santé
Vous avez le choix entre 4 formules pour vous-même, et si vous désirez pour votre conjoint et/ou vos enfants :
Protection

Précision

Précaution

Perfection

















Frais de santé
Services
(Réseau de Soins, Téléconsultation médicale,
Assistance, Protection Juridique)

Nous vous recommandons : Précaution

□ Je choisis la surcomplémentaire Pharma + pour prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur sur les médicaments pris en charge
par la Sécurité sociale. Tous mes ayants droit seront obligatoirement couverts.

Vos Garanties prévoyance obligatoires
Vous avez le choix entre 4 niveaux de couverture :
L’ensemble des garanties est ouvert aux actifs. Si vous êtes retraité, de moins de 65 ans ou plus de 65 ans avec au moins un
enfant à charge), vous bénéficiez des garanties en cas de Décès.
Incapacité
Temporaire
de Travail

Protect 1
75%

Maintien de Traitement
Pertes sur primes et
indemnités (dont heures
supplémentaires)

70%
70%
-

Capital Décès
Capital Education
Capital Education
Double Effet
Rente Survie enfant
handicapé

70%

2 000 € / enfant / an

Nous vous recommandons : Protect 4



Protect 4
100%

70%

70%

minimum 35 000 €

minimum 50 000 €

130%
10 000 € / enfant

75%
130%
10 000 € / enfant

75%
180%
10 000 € / enfant

5 000 € / enfant

5 000 € / enfant

5 000 € / enfant

2 000 € / enfant / an

2 000 € / enfant / an

2 000 € / enfant / an

minimum 35 000 €

Rente en cas d’invalidité

Protect 3
90%

Primes et indemnités prises en charge
jusqu’à 25% du revenu de référence

-

Invalidité permanente et absolue

Garanties
Décès

Protect 2
90%







Les garanties exprimées en % sont calculées sur la base du revenu de référence. Par revenu de référence, il faut entendre le
traitement indiciaire brut pour les fonctionnaires ou le montant du salaire annuel brut de base pour les contractuels ou le
traitement indiciaire brut correspondant à l’indice servant au calcul de la pension ou le dernier salaire annuel brut de base
pour les retraités.

- Merci de remplir ce bulletin d’adhésion, avec un stylo noir non effaçable -

Je soussignée(e) *

*Informations obligatoires ; à défaut votre demande d’adhésion ne pourra être traitée.
Prénom : CHRISTOPHE

Nom : MUZZOLIN
Nom de jeune fille :

Date de naissance : 31/05/1981

N° de Sécurité sociale /clé :

Régime : Général

Situation familiale : Marié(e)
Adresse *
N°/Bis-Ter

21ı

Nature et nom de la voie : RUE ALBERT CALMETTE

Complément d’adresse :
Code postal : 59111 Ville :LIEU SAINT AMAND

Tél. Fixe

E-mail : christophe.muzzolin@orange.fr

N° Tél. portable

0631073795

 J’accepte de recevoir des informations sur mes garanties et sur les offres Intériale par voie électronique.
 J’accepte de recevoir des offres du groupe Intériale et de ses partenaires préalablement autorisés.

Situation professionnelle *
Vous êtes : ACTIF de :
Fonction :

Corps :

Matricule :

Nom de l’employeur / Ecole :
Ville :

Dép :

Vous êtes :Titulaire

Date d’entrée dans l’administration ı

C

Catégorie

Téléphone professionnel :
% de temps de travail :

Indice Nouveau Majoré

%

Je suis actuellement couvert par l’offre MMJ Référence : □ oui □ non

+
Je souhaite l’adhésion de mon (mes) enfant(s) pour la formule santé et éventuellement la
surcomplémentaire
Nom et prénom

MUZZOLIN ALEXIS

Date de naissance

Sexe

22/03/2017

M F

N° Sécurité sociale/clé

Régime

Général

Choix des garanties


Formule santé

 Protection

 Précision

 Précaution

 Perfection

 Réseau de Soins, Téléconsultation, Assistance, Protection Juridique

Surcomplémentaire santé


 Pharma +

Niveau de prévoyance obligatoire

 Protect 1

 Protect 2

 Protect 3

 Protect 4

Je suis en situation effective d’activité : je bénéficie automatiquement de toutes les garanties prévoyance du niveau choisi.
Je suis retraité(e) de moins de 65 ans ou de plus de 65 ans avec au moins un enfant à charge : je bénéficie exclusivement des
garanties Décès du niveau choisi.

Les conditions de mon adhésion
Je demande mon adhésion à Intériale et je déclare exact l’ensemble des renseignements communiqués et j’atteste avoir été informé(e) de
l’ensemble de mes droits et obligations par la remise préalable à mon adhésion d’un exemplaire des Statuts, du Règlement Mutualiste et le cas
échéant de la notice d’information de la surcomplémentaire Pharma + dont je déclare avoir accepté les termes, et du Devoir d’information et
de conseil :
 Pour bénéficier des garanties ITT, je dois être en situation d’activité de service.
Dans le cas contraire je bénéficie des garanties :
- à l’issue d’une période continue de 60 jours d’activité normale si je suis en arrêt de travail,
er
- ou le 1 jour du mois suivant ma reprise si je ne suis pas en activité pour toutes raisons autres que médicales.
 Pour bénéficier des Garanties Décès, je dois être en situation d’activité de service au jour de la prise d’effet de mon adhésion ou être
retraité de moins de 65 ans ou de plus de 65 ans avec au moins un enfant à charge.
er

 Sous réserve de l’enregistrement de l’adhésion par la Mutuelle, mon adhésion prend effet au plus tôt le 1 jour du mois suivant la date de
réception de mon bulletin d’adhésion par la Mutuelle, sinon le 01/ ı_ı_ı / ı2ı0ı_ı_ı.
 Le paiement de ma cotisation globale se fera par précompte sur traitement ou salaire par le Ministère de la Justice. A défaut ou si le
précompte ne peut être mis immédiatement en place, les cotisations seront réglées par prélèvement mensuel automatique sur compte
courant. A cet effet, je complète le mandat de prélèvement SEPA.

Fait à............................................................,
le ı_ı_ı / ı_ı_ı / ı2ı0ı_ı_ı.
Signature du membre participant
(précédée de la mention «Lu et approuvé »)

Les informations recueillies par la Mutuelle auprès de ses membres participants sont exclusivement utilisées dans
le cadre de la passation des contrats, la gestion (y compris commerciale) et l’exécution des obligations de la
Mutuelle conformément à son objet. Elles peuvent être communiquées aux autres organismes assureurs auprès
desquels le membre participant bénéficie de garanties ainsi qu’aux délégataires de gestion, intermédiaires
d’assurance, partenaires, prestataires, réassureurs et notamment aux organismes gestionnaires du régime
obligatoire dans le cadre des procédures de télétransmission. Conformément à la loi « Informatique et Libertés »
du 6 janvier 1978, le membre participant, ainsi que toute personne dont les données personnelles sont
conservées par la Mutuelle, dispose d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition sur les
informations les concernant. Pour ce faire, le membre participant peut adresser un courrier à la Direction Juridique
de la Mutuelle, 32 rue Blanche, 75009 Paris, ou un courriel à directionjuridique@interiale.fr, accompagné d’un
justificatif d’identité. Les données personnelles recueillies à cette occasion seront conservées pour la durée du
contrat et conformément aux exigences réglementaires ou pour une durée de trois ans en cas de renonciation à
l’adhésion.

Délai de renonciation : À compter de la prise d’effet de

mon adhésion, je dispose d’un délai de 30 jours calendaires pour y renoncer selon les

modalités définies au Règlement Mutualiste.

Référence unique du Mandat
.............................................................

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT
SEPA

NOM DU CRÉANCIER : INTERIALE
MUTUELLE

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez INTERIALE MUTUELLE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre
compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’INTERIALE MUTUELLE. Vous bénéficiez du droit d’être
remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de
remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Veuillez compléter les champs marqués*

NOM ET ADRESSE DU DEBITEUR*

 Mme M. Nom* : ________________________________________

Prénom* : _______________________________

Adresse* : ______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Code postal

ı_ı_ı_ı_ı_ı

Ville : _____________________________________

LES COORDONNÉES DE VOTRE COMPTE*
Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)

ı_ı_ı_ı_ı ı_ı_ı_ı_ı ı_ı_ı_ı_ı ı_ı_ı_ı_ı ı_ı_ı_ı_ı ı_ı_ı_ı_ı ı_ı_ı_ı
Code international d’identification de la banque - BIC (Bank Identifier Code)

ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı

NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER

Nom du CRÉANCIER
I.C.S (Identifiant Créancier SEPA)
Adresse du CRÉANCIER

Type de paiement

INTERIALE MUTUELLE

Signé à * :________________________

FR43ZZZ212733
32 rue Blanche
75009 PARIS
FRANCE
Paiement récurrent / répétitif

Date * : ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı_ı

Signature*

Nom du tiers débiteur :...................................................................................................................................................................................... .............. .............. .....
Si votre paiement concerne un accord passé entre INTERIALE MUTUELLE et un tiers (par exemple, vous payez la facture d’une autre personne), veuillez indiquer ici
son nom.
Code identifi ant du débiteur : ...........................................................................................................................................................................................................
Indiquez ici tout code que vous souhaitez voir restitué par votre banque.

Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Contact : www.interiale.fr/mandat-sepa

Pièces à joindre pour adhérer
1.
2.
3.
4.
5.

Le bulletin d’adhésion dûment complété, daté et signé,
La copie de mon dernier bulletin de salaire ou du dernier titre de pension,
La copie de ma carte d’identité ou d’un passeport valide,
La copie de l’(des) attestation(s) Vitale en cours de validité pour moi et chacun de mes ayants droit si elle(s) est(sont) différente(s).
A défaut, la copie de Carte Vitale ou la copie de la carte de tiers-payant actuelle.
Mon Relevé d’Identité Bancaire (RIB) pour le versement des prestations (ou celui de mon conjoint/mes ayants droit de 16 ans et plus s’ils
souhaitent percevoir directement les prestations) .

Le cas échéant,
˗ La copie du justificatif d’adhésion mentionnant le coefficient de majoration,
˗ Une attestation mentionnant la date d’entrée dans l’administration,
˗ Pour les enfants atteints d’un handicap, la copie de l’attestation MDPH ou de la carte d’invalidité.
˗ Pour les ayants cause (conjoint d’un agent décédé) un document justifiant de la qualité d’agent du ministère de la personne décédée.

Désignation de bénéficiaires pour la Garantie décès
A défaut d’avoir procédé à la rédaction d’une clause libre de désignation de bénéficiaire(s), la clause type prévue par le règlement
mutualiste s’applique.
Toute désignation ou substitution de bénéficiaire(s) n’ayant pas été portée à la connaissance de la Mutuelle ne pourra lui être opposable.
Tant qu’une acceptation d’un bénéficiaire n’a pas eu lieu, vous pouvez révoquer le bénéficiaire désigné et procéder à son changement.
En cas d’acceptation par le bénéficiaire, la situation devient irrévocable sauf en cas de révocation prévue de plein droit par le Code Civil.

Je retourne mon dossier d’adhésion à l’adresse suivante :

INTERIALE
Centre de gestion Ministère de la Justice
CS 50 005
59 040 Lille cedex

L’enregistrement de l’adhésion par la Mutuelle sera notifié à l’adhérent par un courrier qui précisera les dates de prise d’effet de l’adhésion des différentes
garanties, ainsi que leur niveau, le montant des cotisations et leur échéance.
La télétransmission peut être mise en place avec un seul organisme complémentaire. Si je souhaite que mes décomptes du régime obligatoire soient transmis
automatiquement à Intériale, il suffit de demander à mon organisme actuel l’arrêt de la télétransmission de mes décomptes et/ou ceux de mes ayants droit.
Intériale peut m’assister dans cette démarche.

Le réseau de soins est mis en œuvre par la société ITELIS - Immeuble « Le Diapason » - 218 avenue Jean Jaurès - 75019 Paris. Itelis SA a Directoire et Conseil de Surveillance au capital
de 5 452 135,92 € - 440 358 471 RCS PARIS. Mandataire d’assurance immatricule à l’ORIAS sous le n°10058758.
La garantie assistance est assurée par la société INTER PARTNER ASSISTANCE - Société anonyme de droit belge au capital de 31 702 613 euros, entreprise d’assurance non-vie agréée
par la Banque Nationale de Belgique (0487), immatriculée au Registre des Personnes Morales de Bruxelles sous le numéro 415 591 055, dont le siege social est situe 166 Avenue Louise
- 1050 Ixelles -Bruxelles Capitale - Belgique, prise au travers de sa succursale française immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 316 139 500
et située 6, rue André Gide 92320 Chatillon.
La garantie protection juridique est assurée par JURIDICA - Société Anonyme régie par le Code des assurances, au capital de 14 627 854,68 €, Siege social : 1 Place Victorien Sardou –
78160 Marly Le Roi - FRANCE. RCS Versailles n° 572 079 150.
La société ITE DISTRIB est mandataire d’assurance (MA) et distributeur des garanties de la Mutuelle Intériale et de la Mutuelle Intériale Entreprises et Expatriés. ITE DISTRIB - Société
par Actions Simplifiée au capital de 13 500 000 €. Siège social : 32, Rue Blanche 75009 Paris. RCS Paris n° 793 620 345. Inscrite à l’ORIAS sous le n° 13008026. Le capital d’ITE DISTRIB est
détenu à hauteur de 99,70 % par la Mutuelle Intériale.
Service réclamation ITE DISTRIB : Direction juridique 32 rue Blanche 75009 Paris. Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09.
1709 - BA - MINJU2017/full

Bulletin d’adhésion
Garantie Dépendance Annuelle Facultative
Ministère de la Justice
Mon Conseiller : Nom __ Marie-Claude

___________________ Prénom ___ WAYMEL _______________

Email Marie-Claude.Waymel@interiale.fr
Code Conseiller : 500006
Mon agence : LILLE CENTRE PARIS*
Référence de simulation :

3235

Devoir d’information et de conseil
Nous vous invitons, avant d’adhérer à la « Garantie Dépendance Annuelle Facultative », à lire attentivement le Règlement
Mutualiste. Votre conseiller est là pour répondre à vos questions, vous informer et vous conseiller avant votre adhésion dans
la détermination de vos besoins et le choix des garanties adaptées à votre situation personnelle.

Votre « Garantie Dépendance Annuelle Facultative »
(A) Votre rente mensuelle viagère en cas de dépendance totale
La garantie a pour objet le versement d’une rente mensuelle viagère en cas de dépendance totale reconnue par le Médecin
Conseil d’Intériale, du membre participant ou de son conjoint s’il souhaite adhérer.
Est considéré en état de dépendance totale, l'assuré :
- Classé dans l'un des groupes iso-ressources 1 ou 2 en application de la grille d’évaluation AGGIR mise au point et diffusée par le Syndicat National de
Gérontologie Clinique décrite à l’Annexe 1 du décret n°2001-1084 du 20 novembre 2001 publié au Journal Officiel du 21 novembre 2001. Ce critère est
contractuel,
- ET définitivement et totalement dans l’impossibilité permanente, physique ou psychique, d’effectuer seul au moins trois des quatre actes de la vie quotidienne
(se déplacer, s’alimenter, s’habiller, se laver),
- ET est reconnu par le médecin-conseil de l’Assureur comme répondant aux deux critères ci-dessus.

Le montant de la rente dépend de la situation de l’assuré :
Montant de la rente mensuelle viagère
515 €
258 €

Situation de l’assuré
Dépendance totale avec hébergement en unité de long séjour ou de cure médicale ou en
établissement hospitalier pour les personnes âgées.
Dépendance totale avec soins médicaux à domicile avec assistance d'une tierce personne.

(B) Conditions d’adhésion
Pour adhérer à la Garantie, vous devez être membre participant ou conjoint(e), pacsé(e) ou concubin(e) ayant droit de l’Offre
référencée des agents du Ministère de la Justice et être âgé(e) de plus de 18 ans et de moins de 70 ans à la date de la
demande d’adhésion.
L’adhésion est soumise à formalités médicales si l’assuré a répondu « oui » à la question demandée sur le Bulletin d’adhésion
« Êtes-vous en affection longue durée ? ».
Par dérogation, si vous êtes couvert au moment de la demande d’adhésion ou si vous avez été couvert moins de 6 mois avant
la date de la demande d’adhésion par une garantie dépendance similaire, vous êtes exonéré(e) de Questionnaire de Santé.
Cette dérogation est également valable pour votre conjoint(e) dans les mêmes conditions.

(C) Conditions de versement de la prestation
Délai de carence à compter de la date d’effet d’admission à la garantie
- En cas de dépendance totale consécutive à un accident : Aucun délai de carence,
- En cas de dépendance totale consécutive à une maladie : 1 an de délai de carence,
- En cas de dépendance totale consécutive à une affection psychiatrique : 3 ans de délai de carence.
En cas de reconnaissance de la dépendance totale pendant le délai de carence, l’adhésion est considérée comme caduque et
annulée rétroactivement.
Délai de franchise : 90 jours à compter de la date de reconnaissance de début de dépendance par le Médecin Conseil
d’Intériale. La rente prend effet au 1er jour du mois qui suit la date d’expiration de la franchise.
En cas de survenance d’un état de dépendance donnant lieu au versement d’une rente, l’assuré est exonéré du paiement de
la cotisation.
Sont exclus de la garantie et n'entraînent aucun paiement les dépendances résultant de la pratique de sports aériens,
automobiles et motocyclistes à titre professionnel ou amateur et de tous les autres sports à titre professionnel (étant précisé
que la dépendance résultant de la pratique professionnelle de conduite de véhicules terrestres ou nautiques ainsi que du
pilotage d'aéronefs, n'est pas exclue de la garantie). Les autres exclusions sont précisées au Règlement Mutualiste.

Merci de remplir ce bulletin d’adhésion, avec un stylo noir non effaçable –

Je soussignée(e) *
Nom : MUZZOLIN

*Informations obligatoires ; à défaut votre demande d’adhésion ne pourra être traitée.
Prénom : CHRISTOPHE

Nom de jeune fille :

Date de naissance : 31/05/1981

N° de Sécurité sociale /clé :

Régime : Général

Situation familiale : Marié(e)
Adresse *
N°/Bis-Ter

21ı

Nature et nom de la voie : RUE ALBERT CALMETTE

Complément d’adresse :
Code postal : 59111 Ville :LIEU SAINT AMAND

Tél. Fixe

E-mail : christophe.muzzolin@orange.fr

N° Tél. portable

0631073795

 J’accepte de recevoir des informations sur mes garanties et sur les offres Intériale par voie électronique.
 J’accepte de recevoir des offres du groupe Intériale et de ses partenaires préalablement autorisés.

Je souhaite l’adhésion de mon (ma) Conjoint(e) / Pacsé(e) / Concubin(e) ET ayant-droit de l’Offre
référencée des agents du Ministère de la Justice
Nom :
Date de naissance :

Prénom :
N° Sécurité sociale /clé :

Ma garantie Dépendance annuelle facultative
 Je peux adhérer si je suis adhérent à l’Offre référencée des agents du Ministère de la Justice et âgé(e) de plus de 18 ans et de
moins de 70 ans à la date de la demande d’adhésion.
□ Je souhaite bénéficier d’une rente mensuelle viagère en cas de dépendance totale.
Je réponds à la question unique : Êtes-vous en affection longue durée ?
 OUI  NON
En cas de réponse « OUI », je complète le Questionnaire de Santé en pièce jointe.

 Mon (ma) conjoint(e), pacsé(e) ou concubin(e) peut être inscrit(e) à condition d’être âgé(e) de plus de 18 ans et de moins de
70 ans à la date de la demande d’adhésion, et à condition d’être assuré(e) en tant qu’ayant droit de l’Offre référencée des
agents du Ministère de la Justice.
 Je souhaite que mon (ma) conjoint(e), pacsé(e) ou concubin(e) bénéficie d’une rente mensuelle viagère en cas de
dépendance totale.
Mon (ma) conjoint(e) répond à la question unique : Êtes-vous en affection longue durée ?
 OUI  NON
En cas de réponse « OUI », je complète le Questionnaire de Santé en pièce jointe.

Par dérogation, si je suis couvert au moment de la demande d’adhésion ou si j’ai été couvert moins de 6 mois avant la date de
la demande d’adhésion par une garantie dépendance similaire, je suis exonéré(e) de Questionnaire de santé. Cette dérogation
est également valable pour mon (ma) conjoint(e), pacsé(e) ou concubin(e) dans les mêmes conditions.

Les conditions de mon adhésion
Je demande mon adhésion à Intériale et je déclare exact l’ensemble des renseignements communiqués et j’atteste avoir été informé(e) de
l’ensemble de mes droits et obligations par la remise préalable à mon adhésion d’un exemplaire du Règlement Mutualiste dont je déclare avoir
accepté les termes, et du Devoir d’information et de conseil :
 Pour bénéficier de la garantie, je dois être adhérent ou être inscrit en tant qu’ayant droit à l’Offre référencée des agents du Ministère de la
Justice.
 L’adhésion à la garantie est soumise à condition d’âge.
 L’adhésion à la garantie intervient après acceptation de la Mutuelle Intériale. Cette acceptation est subordonnée au résultat favorable d’un
contrôle Médical si l’assuré répond « oui » à la question « Êtes-vous en affection longue durée ? ».
er
 Sous réserve de l’enregistrement de l’adhésion par la Mutuelle Intériale, mon adhésion prend effet au plus tôt le 1 jour du mois suivant la
date de réception de mon Bulletin d’adhésion par la Mutuelle Intériale, sinon le 01/ ı_ı_ı / ı2ı0ı_ı_ı.
Pour les adhérents dont l'adhésion est soumise à Questionnaire de Santé, à la date de l'acceptation de la Mutuelle Intériale.
 Le paiement de la cotisation est acquitté par le membre participant selon les mêmes périodicités et modalités que celles dues au titre de son
adhésion aux garanties obligatoires du Règlement Mutualiste de l’Offre référencée des agents du Ministère de la Justice.

Fait à............................................................,
le ı_ı_ı / ı_ı_ı / ı2ı0ı_ı_ı.
Signature du membre participant
(précédée de la mention «Lu et approuvé »)

Signature obligatoire de mon (ma) conjoint(e), pacsé(e)
ou concubin(e) s’il souhaite s’assurer avec moi
(précédée de la mention «Lu et approuvé »)

Délai de renonciation : À compter de la prise d’effet de

Les informations recueillies par la Mutuelle auprès de ses membres participants sont
exclusivement utilisées dans le cadre de la passation des contrats, la gestion (y compris
commerciale) et l’exécution des obligations de la Mutuelle conformément à son objet. Elles
peuvent être communiquées aux autres organismes assureurs auprès desquels le membre
participant bénéficie de garanties ainsi qu’aux délégataires de gestion, intermédiaires
d’assurance, partenaires, prestataires, réassureurs et notamment aux organismes
gestionnaires du régime obligatoire dans le cadre des procédures de télétransmission.
Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, le membre participant,
ainsi que toute personne dont les données personnelles sont conservées par la Mutuelle,
dispose d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition sur les
informations les concernant. Pour ce faire, le membre participant peut adresser un courrier
à la Direction Juridique de la Mutuelle, 32 rue Blanche, 75009 Paris, ou un courriel à
directionjuridique@interiale.fr, accompagné d’un justificatif d’identité. Les données
personnelles recueillies à cette occasion seront conservées pour la durée du contrat et
conformément aux exigences réglementaires ou pour une durée de trois ans en cas de
renonciation à l’adhésion.

mon adhésion, je dispose d’un délai de 30 jours calendaires pour y renoncer selon les

modalités définies au Règlement Mutualiste.

Pièces à joindre pour adhérer
1.
2.
3.
4.

Le bulletin d’adhésion dûment complété, daté et signé, ainsi que la signature de mon (ma) conjoint(e), pacsé(e) ou concubin(e) si je
l’inscris à la garantie.
La copie de ma carte d’identité ou d’un passeport valide, ainsi que celle (celui) de mon (ma) conjoint(e), pacsé(e) ou concubin(e) si je
l’inscris à la garantie.
Le Questionnaire de Santé dûment complété, daté et signé si l’assuré a répondu « oui » à la question « Êtes-vous en affection longue
durée? ».
Le ou les Relevé(s) d’Identité Bancaire (RIB) sur lequel la rente sera versée. Si le compte n'est pas au nom du bénéficiaire, il sera exigé au
moment du sinistre un document attestant la qualité et les droits du titulaire du compte en question (extrait du jugement de tutelle ou
de curatelle, ou la désignation d'un administrateur légal, d'un gérant de tutelle).
Je retourne mon Bulletin d’adhésion dûment complété, daté et signé accompagné des pièces demandées à l’adresse suivante :

Centres de gestion Ministère de la Justice
CS 50 005
59 040 Lille cedex

Le cas échéant, je retourne le Questionnaire de Santé dans l’enveloppe prévue à cet effet à l’adresse suivante :

Service Médical
Centres de gestion Ministère de la Justice
CS 50 005
59 040 Lille cedex

L’enregistrement de l’adhésion par la Mutuelle sera notifié à l’adhérent par un courrier qui précisera la date de prise d’effet de l’adhésion à la garantie, le
montant des cotisations et leur échéance.

La société ITE DISTRIB est mandataire d’assurance (MA) et distributeur des garanties de la Mutuelle Intériale et de la Mutuelle Intériale Entreprises et Expatriés. ITE DISTRIB - Société par Actions Simplifiée au capital
de 13 500 000 €. Siège social : 32, Rue Blanche 75009 Paris. RCS Paris n° 793 620 345. Inscrite à l’ORIAS sous le n° 13008026. Le capital d’ITE DISTRIB est détenu à hauteur de 99,70 % par la Mutuelle Intériale.
Service réclamation ITE DISTRIB : Direction juridique 32 rue Blanche 75009 Paris. Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09.
3108 - BA - DEPFACMINJU2017

Expéditeur :
MUZZOLIN CHRISTOPHE
21 RUE ALBERT CALMETTE

Mutuelle du Ministère de la Justice
53 rue de Rivoli
75038 PARIS Cedex 01

59111 LIEU SAINT AMAND

Référence du ou des contrats

Envoi en recommandé avec demande d'avis de réception

Objet : demande de résiliation de contrat en application de l'article 11 du décret n°2007-1373 du 19 septembre
2007

Madame, Monsieur,
En application des dispositions de l'article 11 du décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 et suite au retrait
par le Ministère de la Justice de la qualité d'organisme de référence de votre mutuelle, je vous remercie de
bien vouloir prendre acte de la résiliation de mon contrat "MMJ-Référence" (complémentaire santé,
prévoyance complémentaire, services inclus) à effet du :
……………/………………/2017, date de mon adhésion à la Mutuelle Intériale, nouvel organisme référencé
par le Ministère de la Justice.
Vous trouverez en pièce jointe, à toutes fins utiles, mon attestation d'adhésion à la Mutuelle Intériale.
Je vous saurais gré de bien vouloir me faire parvenir dans les plus brefs délais le certificat de radiation, et de
procéder, à la date d'effet de la résiliation de mon contrat, à la suppression du lien de transmission (système
NOEMIE) avec l'assurance maladie obligatoire.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à …………………………………………………………………………………………., le ……………………………………………………………..

Signature :

Expéditeur :
MUZZOLIN CHRISTOPHE
21 RUE ALBERT CALMETTE
59111 LIEU SAINT AMAND

CNIL
3 Place de Fontenoy
TSA – 80715
75334 PARIS Cedex 07

Objet : absence de suppression du lien de télétransmission mutuelle après résiliation de mon contrat.

Madame, Monsieur,
Adhérent de la Mutuelle du Ministère de la Justice (53 rue de Rivoli - 75038 PARIS Cedex 01), j'ai résilié le
contrat d'assurance maladie complémentaire que j'avais souscrit auprès d'elle, à effet du ………/……………/………..
Vous trouverez en pièce jointe la copie du courrier de résiliation, au sein duquel j'ai expréssement demandé à
ce que le lien de télétransmission (système NOEMIE) avec l'assurance maladie obligatoire soit supprimé à la
même date, afin de permettre à mon nouvel organisme complémentaire de mettre en place un nouveau lien
de télétransmission.
A ce jour, et malgré ma demande, je constate que le lien de télétransmission de la Mutuelle du Ministère de la
Justice n'a toujours pas été supprimé de telle sorte que je suis dans l'impossibilité de bénéficier de la
télétransmission au titre de mon nouveau contrat d'assurance maladie.
Je vous remercie de bien vouloir faire le nécessaire auprès de la Mutuelle du Ministère de la Justice pour que
cette suppression du lien de télétransmission soit effective dans les plus brefs délais.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes meilleures salutations.

Signature :


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