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Fiche Sanitaire de Liaison TL 2017 2018 GF .pdf


Nom original: Fiche Sanitaire de Liaison TL 2017-2018 GF.pdf
Auteur: Fay Grégory TLoisirs

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Fiche Sanitaire
de Liaison
Vous pouvez en faire la demande en envoyant

NOM de l’enfant:
PRÉNOM de l’enfant :
DATE DE NAISSANCE :
O GARÇON - O FILLE

1 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de

l'enfant).

VACCINS
OBLIGATOIRES

OUI

NON

DATES
DERNIERS RAPPELS

Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétra coq
BCG

VACCINS RECOMMANDÉS

DATES

Hépatite B
Rubéole-OreillonsRougeole
Coqueluche
Autres (préciser)

 Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contreindication.
ATTENTION : Le vaccin ANTI-TÉTANIQUE ne présente AUCUNE CONTRE-INDICATION.

2 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? O oui - O non
 Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants

(Boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec
la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'enfant a-t-il déjà eu les MALADIES suivantes : (Si oui, cocher la case)
O RUBÉOLE
O SCARLATINE

O VARICELLE
O COQUELUCHE

O ANGINE
O OTITE

O RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ
O ROUGEOLE
O OREILLONS

L'enfant fait-il des ALLERGIES : (Si oui, cocher la case)
O ASTHME
O MÉDICAMENTEUSES
O AUTRES...................................................

O ALIMENTAIRES

Précisez la CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
............................................................................................................................. ......................................
............................................................................................................................. ......................................
...................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......................................
Indiquez ci-après LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ :
(Maladie, Accident, Crises convulsives, Hospitalisation, Opération, Rééducation)
en précisant LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
...................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

3 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Votre enfant porte t’il DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES
PROTHÈSES DENTAIRES, etc…, précisez :
...................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......................................
............................................................................................................................. ......................................

4 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM...........................................................................................................
PRÉNOM..............................................................
ADRESSE (pendant le séjour)
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......................................
TÉL. FIXE DOMICILE : ........................... PORTABLE : ............................ PRO : ................................
NOM DU MÉDECIN TRAITANT : .............................................. TÉL : ............................

Je soussigné, .......................................................................................responsable
légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et
autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures
(traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues
nécessaires par l'état de l'enfant.
Observation(s) complémentaire(s) :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Fait le :

, à Tréon .

Signatures des parents Précédées de la mention « lu et approuvé » :


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