Petula Green ADULTE Fiche d'inscription 2017 2018 .pdf


Nom original: Petula Green ADULTE Fiche d'inscription 2017-2018.pdf

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Atelier Pétula Gren

Fiche d’inscription adulte
atelier d’arts plasiques / caligraphie
cour de couture
saison 2017/2018
Fiche a retourner a l’atelier Petula Green, 69 rue Monge, 21000 Dijon
pour les règlements par chèque, ordre pour l'arts plastiques : Marie CORTOIS
ordre pour la couture : Audrey RENAUD
ordre pour la calligraphie : Jodie BOUGAUD

Renseignements vous concernant :
NOM ..................................................................
PRENOM ................................................
Date de naissance ...................................... Age ...........
Adresse .........................................................................................................................
Code Postal .............................. Ville ...........................................................................
Tel domicile .......................................... Portable ...................................................
Email ...........................................................................................

Autorisation droit à l'image saison 2017 / 2018
Autorise - n’autorise pas l’Atelier Petula Green a utiliser la photographie a des fns de publication
sur les reseaux sociaux et medias.

Demande d’inscription à l’atelier d’arts plasiques
Jour............................................................Horaire...........................................................
Inscription : à l’année - au trimestre

Demande d’inscription à l’atelier de couture
Jour............................................................Horaire...........................................................
Inscription : à l’année - au trimestre

Demande d’inscription à l’atelier de caligraphie
Jour............................................................Horaire...........................................................
Inscription : à l’année - au trimestre

A renseigner obligatoirement
Je soussigne(e) ...................................................................................................... certife avoir pris
connaissance du reglement interieur de l’Atelier Petula Green.
Date ............................................... Signature obligatoire


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