autorisation stage .pdf


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Autorisation de participation à un stage du Lunel Roller
d’un mineur par un titulaire de l’autorité parentale
INTITULE DU STAGE:
DATE ET LIEU:

RENSEIGNEMENTS PERSONNE MINEURE AUTORISEE
Nom:

Prénom(s):

Né(e) le:

TITULAIRE DE L’AUTORITE PARENTALE, SIGNATAIRE DE L’AUTORISATION
Prénom(s):

Nom:

Né(e) le:
Qualité au titre de laquelle la personne exerce l’autorité parentale (cocher la case) :

Père

Autre (préciser)

Mère

Adresse:
Ville:

Code postal:

Téléphone portable:

J’autorise :
La personne mineure mentionnée ci-dessus à participer au stage mentionné ci-dessus
Lunel Roller à prendre, si besoin est, toute mesure rendue nécessaire par l’état de santé du mineur
mentionné ci-dessus
La fédération française de roller, ses ligues régionales, ses comités départementaux et l’organisateur du
stage mentionné ci-dessus, à utiliser et à diffuser à titre gratuit l’image du mineur mentionné ci-dessus sur
l’ensemble de leurs supports et publications, dans le cadre de leurs opérations de communication ou de
promotion de l’activité sportive en France, sans limitation de durée.
En cas d'allergies ou de tout autre problème de santé particulier, merci de bien vouloir nous alerter pour une prise
en charge facilitée:

FAIT A:

SIGNATURE:

LE:


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