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Nom original: cs diet SANS CHIR.pdfTitre: Consultation diététique dans le cadre de l’obésité sévèreAuteur: mobil0600

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Consultation diététique dans le cadre
de l’obésité sévère

R.Lecomte, diététicien, CHU Poitiers, Endocrinologie

Une maladie depuis à peine 20 ans…
• Reconnue par l’OMS en 1997 comme une
maladie chronique aux conséquences néfastes
pour la santé.
1

1Obésité

: prévention et prise en charge de l’épidémie mondiale. Rapport d’une
consultation de l’OMS ;Genève 2003; p.1-284

• Encore aujourd’hui, méconnaissance de la
maladie
– « quand on veut on peut »
– « chirurgie bariatrique = solution de facilité »
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Objectifs généraux de la prise en
charge
• Rappel OMS en 1998, du + au – important :
– Stopper la prise de poids
– Prévenir la reprise de poids
– Traiter les comorbidités
– Perdre du poids

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Et aujourd’hui en France
• Reco HAS 20111 reprennent les mêmes objectifs que
celles de l’OMS en 1998.
• Le GCC en 20142 retient comme objectifs
– l’amélioration de la qualité de vie
– la stabilisation voire l’amélioration des comorbidités (sans
que cela ne passe nécessairement par une perte de poids)
1

Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours, recommandations pour la pratique clinique,
argumentaire. HAS ;2011, p.1-133

2 Ziegler O, Bertin E, Jouret B, Calvar R, Sanguignol F, Avignon A, Basdevant A. Education thérapeutique et parcours de soins
de la personne obèse. Référentiel et organisation. Rapport à la Direction Générale de la Santé et à la Direction Générale de
l’Offre de Soins. Médecine des maladies Métaboliques 2015 ;9 : 423-446

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Rôle et place du diététicien
• Rappel objectifs GCC
– l’amélioration de la qualité de vie
– la stabilisation voire l’amélioration des comorbidités (sans que
cela ne passe nécessairement par une perte de poids)

• Et de la HAS





Stopper la prise de poids
Prévenir la reprise de poids
Traiter les comorbidités
Perdre du poids
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Rôle et place du diététicien (2)
• Participer à l’amélioration de la qualité de vie =
prise en charge pluridisciplinaire
– Echelle de Qualité de Vie Obésité et Diététique
• Au début de la prise en charge
• À un autre moment

– En orientant notre patient vers le bon praticien
– En lui délivrant une information et une éducation de
qualité afin qu’il puisse faire les choix qui lui semblent
être bons pour lui

• Stopper et prévenir la prise de poids
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Le poids
• Evolution naturelle au cours de la vie
– On prend du poids au cours de la vie [1]
– +10-12kg entre 20 et 65ans [2]

[1] INSERM, Kantar Health, Roche. Obépi 2012. Une enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l’obésité
[2] Lecerf JM. Poids et obésité. John Libbey Eurotext; Collection Pathologie science formation;2001, p.1-223

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Le poids (2)


Est-ce possible d’en perdre?
– L’évolution naturelle après une perte de poids est la reprise [1] même après
une chirurgie bariatrique [2]
– Dans 80 à 95% des cas, le poids perdu est repris voir plus à 4 ou 5 ans (yoyo) [3]



Est-ce toujours conseillé?
– Rapports de l’ANSES 2010 [4]
– Favorise la prise de poids [5]
– Multiplication perte de poids et risques cardiaques [6]

[1] Basdevant

A, Bas-Theron F, Combis P, Ducimetière P, Frlut M, Laville M et al. Obésité. Bilan et évaluation des programmes de prévention et de prise en
charge. Les éditions Inserm ;2006, p.1-232
[2] Sjöström L et al. Effects of bariatric surgery on Swedish Obese Subjects. N Engl J Med 2007 ;357;8;741-752
[3] Lecerf JM. Obésité, pourquoi les régimes échouent-ils? Nutr clin et mét 2013;27:74-81
[4] ANSES. Evaluation des risques sanitaires liés aux pratiques alimentaires d’amaigrissement. Rapport d’expertise collective. Maison-Alfort; Anses 2010
http://www.anses.fr/Documents/NUT2009sa0099Ra.pdf

[5] Pietiläinen

KH and al. Does dieting make you fat? A twin study. Int J Obes (Lond) 2012;36:456-454
[6] Montani JP, Viecelli AK, Prévot A, et al. Weight cycling during growth and beyond as a risk factor for later cardiovascular diseases: the ‘repeated
overshoot’ theory. Int J Obes 2006;30(Suppl. 4):S58—66.

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Le poids (3)
• Notion de « set point », poids « génétique »
– Augmente au cours de la vie
– Augmente après une perte de poids

• Double résistance
– À la perte de poids (cf diapo précédentes)
– À la prise de poids : maigreur constitutionnelle[1]
[1]Estour

B. La maigreur constitutionnelle. Cahiers de nutrition et diététique 2013;48:26-3

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Germain N. Maigreur et résistance à
la perte de poids : la preuve du
concept. Médecine des maladies
métaboliques 2016;10:28-33

« Afin de tester l’hypothèse d’une
résistance à la prise de poids dans la
maigreur constitutionnelle, nous avons
soumis à une surnutrition lipidique de
630 kcal/jour, huit femmes MC (IMC
< 17,5 kg/m2) et huit femmes contrôles
(IMC : 18,5-25,0 kg/m2) pendant 4
semaines »
.Echantillon faible (8 vs 8)
.Phénomène étayé par d’autres études
d’après les auteurs
.Pose la question de la compréhension
de la « balance énergétique » ainsi que
de la validité des équations
d’estimation des besoins.

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Le poids (4)
• Seul indicateur à prendre en compte? Intérêt IMC
= statistique, pas individu
• Metabolically Healthy Obese
– Obèse sans syndrome métabolique ou comorbidités [1]
– 18-44% de la population obèse [2]

• Nouvelle classification obésité à l’étude = échelle
d’Edmonton [3]
[1] Carolina G. et al. MHO individuals : Key protective factors; Nutrition 2016;32;14-20
[2] Primeau V et al. Characterizing the profile of obese patients who are metabollicaly healthy. Int J of Ob 2011;35;971-981
[3] Sharma AM , Kushner RS. A proposed clinical staging system for obesity. Int J of Obes, 2009, 33, 289-295

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Echelle d’Edmonton traduite en
français

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Endocrinologie

Intérêt EOSS
• Meilleure prédiction de la mortalité [1][2]

• Aide à prédire les risques post-chir baria [3]
[1] PadwaL

R S et al., Using the Edmonton obesity staging system to predict mortality in a population-representative cohort of
people withoverweight and obesity, CMAJ, 2011, 183, E1059-66
[2] Kuk J L et al.,Edmonton Obesity Staging System: association with weight history and mortality risk. Appl Physiol Nutr Metab
2011,36,570-6
[3] Chiappetta S et al. The importance of the Edmonton Obesity Staging System in predicting postoperative outcome and 30-day
mortality after metabolic surgery. Surgery for obesity and related diseases 2016 doi:10.1016/j.soard.2016.02.042

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Nutrition et poids
• Répartition PLG influence-t-elle le poids?
• Influence-t-elle la composition corporelle?

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Répartition en macronutriment et
poids
• Etude POUNDS LOST (2009) 800 participants, suivis
2ans
• Etudier les effets d’un régime riche en protéines ou
pauvre en lipides (poids, valeurs biologiques diverses)
• 4 groupes :





normoP, hypoL, hyperG (15-20-65% AET)
hyperP, hypoL, normoG1 (25-20-55)
normoP, hyperL, normoG2 (15-40-45)
hyperP, hyperL, hypoG (25-35-40)
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Franck M. Sacks et al. Comparison of
Weight-Loss Diets with Different
Compositions
of Fat, Protein, and Carbohydrates. N
Engl J Med 2009;360:859-73

The amount of weight loss after 2
years was similar in participants
assigned to a diet with 25% protein
and those assigned to a diet with 15%
protein (3.6 and 3.0 kg, respectively; P
= 0.22) and among those who
completed each of those diets
(4.5 and 3.6 kg, respectively; P = 0.11)
(Fig. 1). Weight loss was the same in
those assigned to a diet with 40% fat
and those assigned to a diet with 20%
fat (3.3 kg, P = 0.94) and was similar
among those who completed each of
those diets (3.9 and 4.1 kg,
respectively; P = 0.76). There was no
effect on weight
loss of carbohydrate level through the
target range of 35 to 65% (Fig. 1 and
2).

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Répartition en macronutriment et
poids
• Programme européen DiOGenes (2010), 1200
participants suivis

• Etudier l’intérêt des protéines et des IG en
phase de stabilisation pondérale

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Thomas Meinert Larsen et al. Diets
with High or Low Protein Content and
Glycemic Index for Weight-Loss
Maintenance. N Engl J Med
2010;363:2102-13

In the analysis of participants who
completed the study, only the
lowprotein–high-glycemic-index diet
was associated with subsequent
significant weight regain (1.67 kg; 95%
confidence interval [CI], 0.48 to 2.87).
In an intention-to-treat analysis, the
weight regain was 0.93 kg less (95% CI,
0.31 to 1.55) in the groups assigned
to a high-protein diet than in those
assigned to a low-protein diet (P =
0.003) and 0.95 kg less (95% CI, 0.33 to
1.57) in the groups assigned to a lowglycemic-index diet than in those
assigned to a high-glycemic-index diet
(P = 0.003).

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Prise en charge en consultation
diététique
On applique la démarche de soins

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AVANT TOUT
• Evaluer la motivation : stade de changement
selon Prochaska et Diclemente ou modèle
transthéorique (MTT)

• Phases de changement d’après Prochaska et
DiClemente(cf diapo suivante)

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Phase

Phase de précontemplation ou
pré-réflexion
Phase de
contemplation ou
de réflexion
Phase décisionnelle
ou de préparation
Phase active ou
d’action
Phase de
consolidation ou de
maintien
Phase de rechute

Caractéristiques
À ce stade, les personnes n’envisagent pas le
moindre changement et ne voient pas leur
comportement
comme
problématique
(insuffisamment informées
sur les conséquences, découragées par les
nombreuses tentatives ?)
La personne reconnaît le problème mais il
existe encore beaucoup trop
d’ambivalence par rapport au changement.
Elle est bien plus consciente des avantages
qu’offre un changement, mais, d’autre part, y
voit aussi de nombreux inconvénients
À ce stade, la personne établit un plan. Il
arrive parfois que le patient ait déjà
expérimenté quelques petits changements.
Un certain degré d’ambivalence subsiste
toutefois
À ce stade, les personnes procèdent à des
modifications spécifiques publiques de leur
style de vie. Ce comportement est clairement
observable
Le nouveau comportement occupe une place
dans la vie de la personne depuis 6 mois ou
plus. Une modification du comportement
alimentaire est présente et une baisse de

Disposition à l’action

Intervention possible

À cette phase, les personnes n’ont pas
l’intention d’entreprendre une action dans un
futur proche (6 mois)

Augmentation de la conscience du problème
au moyen d’une information personnalisée

La personne songe effectivement à changer
mais dans un futur proche (6 semaines)

Discussion à propos des avantages et
inconvénients d’un changement
Augmentation de la confiance en soi du
patient afin d’arriver aux modifications
Comportementales nécessaires

La personne se prépare au changement, le
plus souvent dans le mois qui suit

Établissement d’un plan concret comportant
un objectif réaliste ; soutenir
les petites modifications comportementales
du patient

La personne est engagée dans un plan
d’action

Orientation spécifique en vue d’un conseil
alimentaire et d’un changement
comportemental ; fourniture d’informations
spécifiques, de médicaments…
Apprentissage d’un comportement de
résolution des problèmes de sorte que le

La personne est
engagée dans un plan d’action

patient puisse apprendre à anticiper les
difficultés

poids apparaît. Le maintien du poids est un
nouvel objectif
Une rechute est toujours possible et constitue
la règle plus que l’exception

Les patients passent en moyenne six fois
par des phases de changement avant de
parvenir à un changement stable

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Soutien
de
la
confiance
compréhension en cas de rechute

en

soi,

• Une étude [1] de type revue systématique de la littérature
conclue à l’absence d’effet sur le poids des prises en
charge basées sur le MTT. Cependant, cette étude
retrouve des effets positifs :
– Augmentation durée et fréquence activité physique
– Réduction de la consommation de lipide
– Augmentation de la consommation de fruits et
légumes verts.
[1]

Transthéoritical model stages of change for dietary and physical exercise modification in weight loss
management for overweight and obese adults (Review) Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd

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Objectifs diététiques et nutritionnels
• Régulation des apports caloriques
– Manger selon sa faim ET ses envies
– Bien mâcher
– Jusqu’à ce que la faim disparaisse

• Maintien ou restauration d’un bon statut nutritionnel

• NB = ces deux objectifs spécifiques aident à stopper la
prise de poids et prévenir une (re)prise de poids (en
dehors de TCA)
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Recueil de données
anthropométriques
• Poids, taille, IMC
• +/- Tour de taille, tour de hanche (savoir faire)
• Concernant la pesée, à négocier avec le
patient

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Recueil de données







Motivation, projet
Mode de vie
Histoire de la maladie
ATCD
Activité physique
Recueil de données alimentaires

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Recueil de données alimentaires
• Discours : reflète croyances, peut témoigner d’une difficulté
voire d’un TCA (cf. topo)
• Motivations à manger : faim, envie, hypo, angoisse, obligation
etc…
– « pourquoi mangez-vous? » ; « pourquoi vous ne mangez pas? »
« comment savez-vous que vous avez faim? »

• Ressenti vis-à-vis de la prise alimentaire : rassasié, balloné,
coupable, encore faim, etc…
– « comment vous sentez-vous à la fin du repas? » ; « avez-vous encore
faim? » ; « avez-vous l’impression d’avoir trop mangé? »

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Recueil de données alimentaires (2)
• Ressources : voiture, cuisine, organisation,etc
• Contexte : seul, accompagné
• Vitesse d’ingestion + mastication

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Examens diététiques complémentaires
• Semainier, carnet alimentaire
• Evaluation objective des sensations de faim et
rassasiement (échelle faim/rassasiement)

• Analyse fonctionnelle du comportement
alimentaire ; si suspicion : recherche TCA
typique ou atypique (DEBQ, Q-EDD, etc…)
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Analyse fonctionnelle du
comportement alimentaire
• Motivation de la prise alimentaire
Qu’est-ce qui déclenche la prise alimentaire?

• Fonction
Dans quel but a lieu cette prise alimentaire?

• Efficacité
Ce comportement est-il efficace en regard de sa fonction? A court terme? A long
terme?

• Impact sur la santé
Quel impact sur la santé? Court terme/long terme (comportement problème?)

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Thérapie comportementale
• Dans le cadre de l’ETP
• Autoréguler ses apports caloriques (ne fait pas
nécessairement maigrir) = compétence d’autosoin

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Faim/Rassasiement
cf Bellisle F. Faim et satiété, contrôle de la prise alimentaire EMC-Endocrinologie 2005;2:179–197

• Découverte ou re-découverte par le patient

• Non respect = risque d’apparition
d’hyperphagie.

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Faim/Rassasiement (2)

-

Faim :
traduit besoin d’énergie
Ne cible pas un aliment en particulier
« Creux », « gargouillis », +/- irritabilité,
faiblesse
- Ponctuelle ou prolongée.
Note : absence de faim = ne pas manger (sauf si
cancer, dénutrition, etc…)
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Faim/Rassasiement (3)
• Patient doit décrire sensation de faim
– « comment savez-vous que vous avez faim? »

• Ne manger que si la faim est ressentie
• Arrêter de manger dès que la faim disparaît
• Bien mâcher = installation rassasiement

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Faim/rassasiement (4)
Ne doit pas devenir une nouvelle doctrine!

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Appétit/envie de manger
• Peu reprendre la même symptomatologie que
la faim
• MAIS cible un aliment en particulier (ex :
envie de chocolat)
• Communément appelé « gourmandise » ou
« envie de manger »
• Risque d’apparition de
grignotage/hyperphagie
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Rassasiement/Satiété

-

Rassasiement :
augmente progressivement au cours du repas
aboutit à la disparition de la faim
nécessite mastication
se traduit par une diminution du plaisir à manger
« En fin de repas comment vous sentez-vous? » « Avezvous encore faim? » « Avez-vous l’impression d’avoir
trop mangé? »

• Satiété : postingestif, correspond à l’absence de faim
entre 2 repas (plénitude, somnolence)
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Approfondissement : cascade de la satiété de Blundell
cf Bellisle F. Faim et satiété, contrôle de la prise alimentaire EMC-Endocrinologie 2005;2:179–197

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Echelle Faim/Rassasiement

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Mastication
• Texture purée en bouche avant d’avaler = plus
de morceaux!
• Intérêt = rassasiement, meilleure digestion

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Mastication (2)
Si difficulté :
- Couper en petits morceaux
- Petites bouchées
- Si oubli = demander à la personne comment
elle procède habituellement pour ne pas
oublier = faire la même chose

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Choix alimentaire
• Ne rien modifier temps que le travail sur la
faim et le rassasiement sont en cours.

• Par la suite, diminuer fréquence des aliments
caloriques et sucrés/salés si jugée élevée.
• Evalué pertinence en fonction de la tolérance

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Fréquence de consultation
• Au CSO = 1 cs diet toutes les 6 à 8 semaines
(rares cas toutes les 4 semaines)

• Population à faible revenu = besoin de
s’adapter (durée, fréquence, coût, mobilité?)

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