CPBB Fiche Inscription STAGE DE LA TOUSSAINT 2017 .pdf


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Cergy Pontoise Basket Ball
Complexe Sportif des Maradas
Sis, passage du lycée — 95300 Pontoise
Tel : 01.30.32.l7.02 * Mail : club @cergypontoisebbfr
Web : http://www.cergypontoisebb.fr

FICHE D’INSCRIPTION — STAGE DE LA TOUSSAINT (2017)

Etat civil du licencié
Nom:

Prénom:

Noms et prénoms des représentants légaux (père, mère, tuteurs)
Père:

Mère:

Téléphones représentants:
Email représentants:
Les emails et numéros de téléphones ne sont utilisés que pour la communication interne du club (annonce des matchs, de l‘assemblée générale, des déplacements
organisés, des annulations d‘ennainements...) LE CPBB s‘engage à ne pas les communiquer de son plein gré à des tiers.

AUTORISATIONS PARENTALES POUR LES MINEURS
Nous,

soussignés,

monsieur

et/ou

madame

né(e) le

/

certifions

/

confier

notre

enfant

, au CPBB pour le stage de la Toussaint du 23 au 27 Octobre 2017.

>ÜNous autorisations le CPBB a prendre les dispositions nécessaires en cas d’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale, y
compris anesthésie générale et transfusion sanguine, si les secours (Pompiers, SAMU ou autre professionnel de la santé)
identifiaient un caractère urgent aux soins à apporter. Le CPBB s’engage à nous appeler au plus vite au(x) numéro(s) de
téléphone(s) fournis dans la fiche d'inscription.

>|:l Nous autorisons le CPBB a faire photographier notre enfant, dans le cadre des activités organisées par l’association lors du
stage. Ces photos pourront être utilisées sur les supports de communication du Club.
>|:l Nous autorisons El Nous n’autorisons pas notre enfant à quitter le stage par ses propres moyens en fin de séance

Fait à

, le

/

/
* Monsieur

* Madame

« Lu et approuvé »

« Lu et approuvé »

* Signatures obligatoires, Rayer la mention inutile
@ Lors de chaque entraînement, les joueurs sont pris en charge par un entraîneur du CPBB. Ils sont donc sous la responsabilité de

l’entraîneur et du club. Tous les licenciés sont assurés lors des trajets du lieu de domicile jusqu’au lieu de la pratique sportive. Toutefois,
nous recommandons au responsable légal de joueurs mineurs d’accompagner ou de faire accompagner leur(s) enfant(s) a chaque
entraînement. Le CPBB s’engage à prévenir les personnes concernées en cas d’annulation de séance (absence de l’entraîneur,
indisponibilité de salle) ou de retard prévisible de l’entraîneur. Cependant, il incombe à l’accompagnateur de s’assurer que la séance
d’entraînement aura bien lieu et de vérifier la présence de l’entraîneur a l'heure dite.
DOCUMENTS A FOURNIR
.

D La fiche d’inscription signée

.

|] Le règlement de la totalité de la cotisation (25€ la semaine)

REMARQUE

Pour plus d’informations, merci d’envoyer un mail a l’adresse communication@cergypontoisebbfr.


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