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ERASMUS TRAINEESHIP

DATI PERSONALI /PERSONAL DETAILS

     

     

INDIRIZZO/Address

     

NOME / Name

TELEFONO E FAX
Telephone and Fax

     

     

e-mail

     

REFERENTE
Contact person

     

F

SESSO / Sex

NOME ENTE

Your home Institution

COGNOME / Family Name
Foto
Photo

ENTE D’INVIO /YOUR UNIVERSITY DETAILS

M

CITTADINANZA
Citizenship

     

DATA DI NASCITA
Date of Birth

  /  /    
(gg/mm/aaaa)

LUOGO DI NASCITA
Place of Birth

     

INDIRIZZO
Home Address

     

PERIODO DI TIROCINIO
PERIOD OF PLACEMENT
DATA PROPOSTA PER
INIZIO TIROCINIO
Proposed start date of
training
DATA PROPOSTA PER
FINE TIROCINIO
Proposed end date of
training

  /  /    
(gg/mm/aaaa)
  /  /    
(gg/mm/aaaa)

CONOSCENZE LINGUISTICHE
     

CITTÀ / City

(Specificare il livello: iniziale/Intermedio/Avanzato)

LANGUAGE SKILLS
(Specify the level: beginner/intermediate/advanced)

CAP / Zip code

     

ITALIANO/ITALIAN

     

NAZIONE / Nation

     

INGLESE/ENGLISH

     

TELEFONO / Phone

+         

FRANCESE/FRENCH

     

CELLULARE
Mobile Phone

+         

TEDESCO/GERMAN

     

E-MAIL

     @     

SPAGNOLO/SPANISH
     
ALTRE LINGUE/OTHER LANGUAGES:      

SKYPE

     

STUDI UNIVERSITARI/HIGHER EDUCATION

BORSA DI TIROCINIO/SCHOLARSHIP

STUDI PRECEDENTI
PREVIOUS STUDIES
STUDI ATTUALI
CURRENT STUDIES

HAI UNA BORSA DI TIROCINIO
DA PARTE DELLA TUA
UNIVERSITA’ HAVE YOU A
SCHOLARSHIP BY YOUR HOME
INSTITUTION

     
     

SI/YES
NO

STUDENTE
STUDENT
     
Date/Date
Firma/Signature

……………………………….

Anticipa una copia del modulo a/ E-mail a copy of this form to: cri@unimc.it
Invia il modulo originale a/Send the paper form to:
Ufficio Rapporti Internazionali - UNIVERSITA' DI MACERATA, Via Pescheria Vecchia n. 8 - 62100 Macerata - ITALY
Fax: +39 0733 2586039


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