Certificat medical 2017 .pdf


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Certificat   médical 
 
 

Je  soussigné(e)  Docteur  ………………………………………………………...,  certifie  que  l’état 
de  santé  de  M.  /  Mme  …………………………………………………………….  ne  présente  pas 
ce   jour   de   contre­indication   apparente   à  : 
 
La   pratique   du   sport (1)(2)   en  c
  ompétition 

RAYER   LA   MENTION   INUTILE 

La   pratique   du   sport (1)(2)   à l 'entraînement   uniquement 

 
(1)   A  l’exclusion   des   disciplines   suivantes   dont   la   pratique   est   contre­indiquée   : 

……………………………. 

……………………………. 

……………………………. 

……………………………. 

……………………………. 

……………………………. 

……………………………. 

……………………………. 

……………………………. 

 
(2)  A  l’exclusion  des  disciplines  sportives  qui  présentent  des  contraintes  particulières au sens 
de  l'article  L.  231­2­3  du  code  du  sport,  précisées  à  l’article  D.  231­1­5  du même code et listées 
ci­après   :  
1.
2.
3.
4.
5.

l'alpinisme,  
la   plongée   subaquatique, 
la   spéléologie 
les   disciplines   sportives   comportant   l'utilisation   d'armes   à  feu   ou   à  air   comprimé,  
les  disciplines  sportives,  pratiquées  en  compétition,  pour  lesquelles  le  combat  peut  prendre  fin, 
notamment  ou  exclusivement  lorsqu'à  la suite d'un coup porté l'un des adversaires se trouve dans un état 
le   rendant   incapable   de   se   défendre   et   pouvant   aller   jusqu'à   l'inconscience   ;  
6. les  disciplines  sportives,  pratiquées  en  compétition,  comportant  l'utilisation  de  véhicules  terrestres  à 
moteur   à  l'exception   du   modélisme   automobile   radioguidé   ;  
7. les   disciplines   sportives   comportant   l'utilisation   d'un   aéronef   à  l'exception   de   l'aéromodélisme   ; 
8. le   rugby   à  XV,   le   rugby   à  XIII   et   le   rugby   à  VII. 

 
Les  certificats  médicaux  correspondants  devront  être  fournis  directement  à  l’organisateur  en 
cas  de  participation  à  un  raid  agréé  par  la  F.F.TRI.  intégrant  une  ou  plusieurs  des  disciplines 
ci­dessus   numérotées   de   1  à  4. 
 
A  …………………………… ………………….,   le  …
  ………………………… 
 
Signature   et   cachet   du   médecin 
 
 
 

 
Certificat   médical   à  joindre   à  votre   formulaire   de   demande   de   licence 


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