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Auteur: Jonas Mado

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DECHARGE VOYAGE AMSTERDAM 2017
Je soussigné(e) .......................................................................... décharge par la présente lettre
l’association du bureau informatique des étudiants de toute responsabilité lors de ma
participation au voyage à Amsterdam organisé par cette même association du samedi 11
Novembre 2017 dont le siège social se trouve à L'IUT A boulevard Paul Langevin à VilleneuveD'ascq.
Je renonce à faire valoir toute revendication en cas d’accident, de vol de quelque nature que
ce soit, ou de dommages sans aucune exception ni réserve, causé par moi-même ou par
autrui, sur des personnes, animaux, véhicules et généralement tout objets et biens
quelconques, rencontrés lors du séjour organisé par ladite association du 11/11/2017.
Je suis informé(e) que le transport, la détention, l'offre, la cession, l'acquisition ou l’emploi
illicites de stupéfiants sont des délits au regard du droit français (art. 222-37 du Code pénal).
En conséquence, le bureau informatique des étudiants ne saurait être tenu responsable des
conséquences de mes actes si je venais à contrevenir à ces dispositions. En outre, je certifie
être assuré(e) contre tous sinistres, de quelque nature qu’ils soient, causés à moi-même ou à
des tiers et renonce à tous recours contre l’association du bureau informatique des
étudiants.
J'autorise le ou les accompagnateur(s) à transporter et à prendre toutes les mesures qui
s'avéreraient nécessaires en cas d'accident survenant sur ma personne pendant mon séjour
en leur compagnie.
Je suis informé(e) qu'il m'appartient de souscrire personnellement une assurance
maladie/accident et responsabilité civile. Je me porte également garant(e) financier en cas de
dégradation volontaire que je pourrais occasionner durant cette journée.
Le refus de signer cette décharge de responsabilité ou la non présentation de celle-ci,
réserve le droit à l'organisation d'exclure ma participation à l'événement.
Je déclare également avoir pris connaissance qu’aucun remboursement total ou partiel ne
sera effectué par le bureau informatique des étudiants au-delà du 8 Novembre 2017 inclus
en cas de désistement ou d’absence de ma part.

Date et signature, précédé de la mention Lu et Approuvé (également les responsables légaux
si mineur) :

Bureau informatique des étudiants – L'IUT A boulevard Paul Langevin, 59650 Villeneuve-D'ascq.

Fiche informative
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Numéro de portable :
Numéro de portable du/des responsable(s) légal(légaux) :

Nom, prénom et numéro de la personne à prévenir en cas d’urgence :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Paiement en espèce ou chèque à l’ordre « association du bureau informatique
des étudiants »

Le prix du voyage comprend :
-

Un transport en bus au départ de la station de métro 4 CANTONS prévu à 6h
Un transport en bus retour prévu à 18h, retour à la station de métro 4
CANTONS prévu vers 23h

Date et signature, précédé de la mention Lu et Approuvé (également les responsables légaux
si mineur) :

Bureau informatique des étudiants – L'IUT A boulevard Paul Langevin, 59650 Villeneuve-D'ascq.


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