Dossier inscription Stage Escrime .pdf



Nom original: Dossier inscription - Stage Escrime.pdf
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COMITÉ  RÉGIONAL  HANDISPORT  GRAND  EST  –  ANTENNE  REIMS  
 
217  boulevard  Charles  Arnould  -­‐  51100  Reims  •  Tél.  03  26  09  59  69    •  Mob.  06  42  03  42  97  
 p.vidal@handisport.org  •  www.handisport-­‐grandest.org  

 

Stage  Régional  
ESCRIME  HANDISPORT  
Du  16  au  17  Décembre  2017  /  CREPS  de  Reims  –  Route  de  
Bezannes  51100  REIMS    

DOSSIER  D’INSCRIPTION  
 
A  retourner  impérativement  avant  le  08  décembre  2017  
Au  Comité  Régional  Handisport  Grand  Est  –  Antenne  Reims  
Par  e-­‐mail  :  p.vidal@handisport.org  
Ou  par  courrier  :  217  Boulevard  Charles  Arnould  –  51100  REIMS  
 

1.

Information  

LE  SPORTIF  
NOM  :  ……………………………………………………    /    Prénom  :  …………………………………………………………….  
Adresse  :  ………………………………………………………………………………………………………………………………….  
Code  Postale  :  ………………………    /    Ville  :  …………………………………………………………………………………..  
E-­‐mail  :  …………………………………………………………………………………………………………………………………….  
Téléphone  :  ……………………………………………..    /    Mobile  :  ……………………………………………………………  

L’ENTRAINEUR  
NOM  :  ……………………………………………………    /    Prénom  :  …………………………………………………………….  
E-­‐mail  :  …………………………………………………………………………………………………………………………………….  
Téléphone  :  ……………………………………………..    /    Mobile  :  ……………………………………………………………  

2. Transport  
Afin  d’anticiper  au  mieux  vos  besoins,  merci  de  nous  renseigner  votre  moyen  de  transport  :  
           Je  me  rends  sur  le  site  du  stage  par  mes  propres  moyens    

 

         Je  viens  par  le  train,  et  je  souhaite  bénéficier  de  la  navette    
Arrivée  en  gare  de  :…………………………………………….  à  ……h……  
 Retour  en  gare  de  :…………………………………………….  à  ……h……  

 
COMITÉ  RÉGIONAL  HANDISPORT  GRAND  EST  –  ANTENNE  REIMS  
217  boulevard  Charles  Arnould  -­‐  51100  Reims  •  Tél.  03  26  09  59  69    •  Mob.  06  42  03  42  97  
 p.vidal@handisport.org  •  www.handisport-­‐grandest.org  

 

Stage  Régional  
ESCRIME  HANDISPORT  
Du  16  au  17  Décembre  2017  /  CREPS  de  Reims  –  Route  de  
Bezannes  51100  REIMS    

DOSSIER  D’INSCRIPTION  
2. Infos  hébergement  /  restauration  
 
 

 

Mode  de  déplacement  
Indice  de  mobilité  

Femme  

Homme  

Fauteuil  roulant  (pouvant  se  
déplacer  debout  sur  quelques  mètres)  

 

 

Fauteuil  roulant  

 

 

Mal  marchant  

 

 

Marchant  

 

 

(ne  pouvant  pas  se  déplacer  debout  sur  
quelques  mètres)  

 

Restauration  

 

Régime  particulier  :  

Allergies  :  

Autres  besoins  spécifiques  à  signaler  :  

 
 

 

 

Hébergement  
Jour  d’arrivée  
 

 

Jour  de  départ  
 

Restauration  
Premier  repas  

 
 
3. A
Armes  pratiquées      

Dernier  repas  
 

Armées  
pratiquées  

Volume  d’entrainement  

Epée  

………  h  /  semaine  

Pratique  depuis  ……  ans  

Oui  /  Non  

Sabre  

………  h  /  semaine  

Pratique  depuis  ……  ans  

Oui  /  Non  

Fleuret  

………  h  /  semaine  

Pratique  depuis  ……  ans  

Oui  /  Non  

Expérience  

Expérience  en  
compétition  

Stage  Régional  
COMITÉ  RÉGIONAL  HANDISPORT  GRAND  EST  –  ANTENNE  REIMS  
217  boulevard  Charles  Arnould  -­‐  51100  Reims  •  Tél.  03  26  09  59  69    •  Mob.  06  42  03  42  97  
 p.vidal@handisport.org  •  www.handisport-­‐grandest.org  

 

ESCRIME  HANDISPORT  
Du  16  au  17  Décembre  2017  /  CREPS  de  Reims  –  Route  de  
Bezannes  51100  REIMS    

DOSSIER  D’INSCRIPTION  
3 .  Droit  à  l’image  
Pour  assurer  la  couverture  médiatique  de  l’événement  et  permettre  l’élaboration  de  
supports  pédagogiques,  un  certain  nombre  de  prises  de  vue  vidéo  et  photographiques  
sont  envisagées.  
Nous   sollicitons   votre   autorisation   à   cette   démarche   en   vous   garantissant   notre  
engagement   de   moralité   dans   l’usage   des   images   collectives   et   individuelles   et   le  
respect  de  la  personne.  
Je  soussigné(e)  :  _________________________________________________________  
Autorise   -­‐   n’autorise   pas   (rayez   la   mention   inutile),   par   la   présente   que   le   Comité  
Régional  Handisport  Grand  Est  utilise  la  (les)  photographie(s)  /  vidéo(s)  prises  lors  de  
cette  manifestation  sur  lesquelles  figure  mon  fils  -­‐  ma  fille  -­‐  moi-­‐même.  
 
Fait  à  ___________________________________  
 
Le  :  __  __  /  __  __  /  __  __  __  __  
 
Signature  
 
 

Un  mail  de  confirmation  vous  sera  envoyé  lors  de  la  réception  
de  votre  dossier  

COMITÉ  RÉGIONAL  HANDISPORT  GRAND  EST  –  ANTENNE  REIMS  
217  boulevard  Charles  Arnould  -­‐  51100  Reims  •  Tél.  03  26  09  59  69    •  Mob.  06  42  03  42  97  
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