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FORMULAIRE DE CANDIDATURE
EXPOSITION PHOTO
Formulaire à renvoyer avec une photo à cette adresse audrey.rouby.pro@gmail.com

Nom

Prénom

Adresse

Téléphone
Mail

Sexe

Date de naissance

Nom et prénom du
tuteur légal (facultatif)

Adresse du tuteur
légal (facultatif)

Vos motivations

Votre profil
Partie(s) du corps touchée(s) par le handicap :
Taille de vêtement : Brassière/débardeur :

Short :

Signes particuliers (piercing, tatouage…) :
Autre remarque :

Pratique
Disponibilités pour les rencontres :
Lundi

Signature

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Date

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