fiche d'inscription 2017 2018 .pdf


Nom original: fiche d'inscription 2017-2018.pdf
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FICHE D’INSCRIPTION
Maison des jeunes
Pour le jeune :
Nom :………………………. Prénom : .............................
Date de naissance : …. /……/…….. Age : ………
Adresse : …………………………………………………..
Code postal : ……….. Commune : ……………………..
Numéro de téléphone du domicile : …../…../…../…../….
Numéro de portable du jeune : …../…../…../…../……
Ecole : …………………………………. Classe : ………..
Pour le ou les représentants légaux :
PERE
MERE
Nom/Prénom :………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………...……………………………………………………..
Profession : …………………………………………………………………………………….
Employeur : ……………………………………………………………………………………
 Domicile…………………………………………………………………………………….
 Portable : …………………………………………………………………………………..
 Employeur : ………………………………………………………………………………..
N° Sécurité sociale : …………………………………………………………………………...
Adresse e mail …………………………..............................................................
Personne à prévenir en cas de problème, précisez nom et téléphone (autre que les parents):

……………………………………………….…………………………………….
Autorisation du représentant légal :
J’autorise :
 mon enfant……………………………
 À quitter seul la structure à la fin d’une activité et dégage les animateurs de toutes responsabilités.
 À quitter seul la structure si l’activité se termine avant l’heure indiquée.
 À monter dans la voiture de l’animateur
 A monter dans la voiture d’un autre parent qui assure le covoiturage pour une activités
 Seriez-vous prêt à participer au transport quand cela vous est possible : □ Oui
□ Non
 l’animatrice doit
 Prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’incident ou d’accident survenus au cours des
activités
Autorisez-vous la prise et la diffusion des photos lors de manifestations et activités.
□ Oui
□ Non
Nous soussignons…M, Mme …………………………………………………et leur enfant :
 avoir pris connaissance du règlement intérieur de la maison des jeunes
 avoir correctement remplit la fiche de renseignements et de santé
 avoir fournit une attestation d’assurance en cours de validité
 avoir réglé la cotisation annuelle 2016/2017 d’un montant de 15€
Date
signature :
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FICHE SANITAIRE

NOM DE L’ENFANT :………………………..PRENOM…………………………..
SEXE…………………………DATE DE NAISSANCE…………………………….
VACCINATION : ou photocopie du carnet de santé
Vaccins obligatoires

oui

non

Dates des derniers
rappels

Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
DT polio
Tétracoq
BCG

Vaccins recommandés

dates

Hépatite B
Rubéole oreillons rougeole
Coqueluches
Autres

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX :
L’enfant a-t-il eu les maladies suivantes :
 RUBEOLE
 VARICELLE
 ANGINES RHUMATISME
 COQUELUCHE
 OTITES  ASTHMES
 ROUGEOLE  OREILLONS

 SCARLATINE

L’enfant a-t-il déjà subi une opération ou autres problèmes de santé demandant une surveillance
particulière ?
Si oui la quelle ?
L’enfant est il sous traitement médical nécessitant des attentions particulières ?
L’enfant a-t-il des allergies ? si oui Lesquelles

Précisions : cocher ce que le jeune inscrit porte :
 Lunettes  lentilles  appareil dentaire prothèses dentaires  prothèses auditives
 Autres ………………
Votre enfant sait il nager ?

□ Oui

□ Non

Avez-vous des recommandations particulières à faire ?

*N’hésitez pas à joindre une copie du brevet de 25 et/ou 50 mètres si votre enfant en bénéficie, il est possible que cela soit nécessaire pour
certaines activités aquatiques.

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