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adhesion2018 .pdf


Nom original: adhesion2018.pdf
Auteur: TOUSSAINT

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BULLETIN D’ADHESION 2018

Association régie par la loi de 1901

A RENVOYER A :
Bruno ADRIAENSSENS
3050, Route de Bourbourg
62162 VIELLE EGLISE

(En lettre Capital)

NOM : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
Date de naissance : l l l l l l l l l

Prénom : l l l l l l l l l l l l l
N° adhérent : l l l l l l l l

Adresse : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
Profession (facultatif) : l l l l l l l l l l l l l
Courriel (email) : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l
Acceptez vous de recevoir le courrier par email : OUI NON
Tél. Dom. : l l l l l l l l l l l
Portable : l l l l l l l l l l l
________________________________________________________________________________
Voiture 1

Voiture 2

Voiture 3

ALPINE :
Type :
Année :
N° série :
Réf. couleur :
Type moteur :
Type boîte :
Immatriculation
Modification(s) :
Assurance :
Qu’attendez-vous de l’A.S.A.N. pour cette nouvelle année? :
Veuillez glisser svp, une photo pour la réalisation d’un trombinoscope,

(pour ceux qui ne l’ont pas encore remis).
Veuillez trouver ci-joint la somme de 70 euros en chèque bancaire, postal ou eurochèque à
l’ordre de l’A.S.A.N, en règlement de ma cotisation (comprenant l’abonnement à la revue MilleMiles) pour l’année 2018. Date limite pour inscription au 31 Décembre 2017.
Pour les nouveaux: Vous recevrez votre premier Mille Miles à partir de Mars 2018 (6 N°)

Fait à ........................................le .........……........
Signature,

ASSOCIATION SPORTIVE DES ALPINE DU NORD
Siège social et adresse postale : 13, rue Maryse Bastié, 62137 COULOGNE
Tél. : 06.68.78.03.10
Mail : alpine_asan@yahoo.fr
Site Internet : www.clubalpine.net

Attestation concernant la détention du permis de conduire.

Je soussigné(e),
, atteste sur
l’honneur être titulaire d’un permis de conduire en état de validité et
correspondant à la catégorie du véhicule utilisé, j’atteste également être
détenteur (trice) d’un nombre suffisant de point m’autorisant la
conduite.
Par ailleurs, je m’engage à prévenir immédiatement le président de
l’Asan en cas de suspension ou annulation de mon permis de conduire.
J’atteste également que le véhicule utilisé lors des manifestations organisé
par l’association est bien assuré.
Fait à
Le
Signature
________________________________________________________________________________

Remise club pour les adhérents ASAN.
Nous négocions avec plusieurs sociétés la possibilité d’une remise « club ». Pour cela, il nous est
demandé le fichier des adhérents afin de pouvoir vous référencer et vous informer des différentes
promotions.
Nous vous demandons donc de nous donner votre accord. ( Seuls les personnes qui auront
acceptés, bénéficieront de ces remises).
Nom : ____________________ Prénom : __________________________
Adresse email : __________________________@_________________
accepte que ses coordonnées soient transmise aux partenaires ASAN , il bénéficiera alors d’une
remise « club » auprès de ces sociétés.
Le
/
/ 2017
Signature

ASSOCIATION SPORTIVE DES ALPINE DU NORD
Siège social et adresse postale : 13, rue Maryse Bastié, 62137 COULOGNE
Tél. : 06.68.78.03.10
Mail : alpine_asan@yahoo.fr
Site Internet : www.clubalpine.net


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