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Bulletin d'adhésion AssMat CFTC 31 2018 .pdf


Nom original: Bulletin d'adhésion AssMat CFTC 31 - 2018.pdf
Titre: Microsoft Word - BA ASSMAT CFTC 31 - 2018 V1
Auteur: carol

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□ Première adhésion □ Renouvellement d’adhésion
Adhésion valable pour une année civile soit du 1er janvier au 31 décembre 2018.

Nom : ………………………………………………………………………..………

Prénom : …………………………………………..............................................

Nom de jeune fille : …………………………………………………………..

Né(e) le : …….. / …….. / 19…….

Département : …………..…...

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………….……...………………………….
Code Postal : ………………………….…………………………………………
Ville : ………………………………………………………………………………….
Téléphone domicile : …….. / …….. / …….. / …….. / ……..

Téléphone mobile : …….. / …….. / …….. / …….. / ……..

Email : …………………………………………………………………………………….…….@....................................................................................................................
Date d’agrément : …….. / …….. / ……..
J’exercice mon activité :

Numéro d’agrément : ………………………………..

□ à domicile □ en maison d’assistants maternels (MAM)

Ma cotisation annuelle avec Protection Juridique s’élève à 62.00€.
(Soit un crédit d’impôt de 40.92€, votre cotisation ne vous revient qu’à 21.08€)

□ Je règle ma cotisation en une seule fois, je joins un chèque d’un montant de 62.00€ :
Chèque n° : ……………………………………………………

Banque : ………………………………………………………………………………………………….

□ Je règle ma cotisation en deux fois, je joins deux chèques d’un montant de 31.00€ :
Chèque n° : ……………………………………………………
Chèque n° : ……………………………………………………

Banque : ………………………………………………………………………………………………….
Banque : ………………………………………………………………………………………………….

L’encaissement de votre cotisation sera effectué entre le 5 et le 10 du mois (exemple : bulletin d’adhésion ou de renouvellement reçu le 16 janvier sera remis à
l’encaissement entre le 5 et le 10 février 2018. Si paiement en deux fois, l’encaissement sera sur les deux mois, un entre le 5 et le 10 février 2018, l’autre entre 5 et le
10 mars 2018).



Je règle ma cotisation en espèce, contre reçu, à un Référent CFTC ou à un responsable de mon syndicat CFTC Santé

Sociaux (règlement remis en main propre uniquement).
Je déclare adhérer au Syndicat CFTC Santé Sociaux de la Haute – Garonne. Je reconnais avoir lu et accepté les conditions
particulières à l’adhésion. Je joins à mon bulletin de première adhésion ou de renouvellement d’adhésion accompagné de ma
cotisation annuelle par chèque à l’ordre de la CFTC (votre adhésion sera prise en compte que si votre bulletin est accompagné du
paiement de la cotisation annuelle). La cotisation annuelle représente le fonctionnement du Syndicat, ainsi que les revues
CFTC.
Adhésion à retourner à l’adresse suivante :
Caroline BAROT – 18 square Alphonse Delpech Apt 879 – 31600 MURET
A ………………………………………………………………………….
Le …..… / …..… / 20……..

Signature :

www.cftc-santesociaux.fr
SYNDICAT CFTC SANTE SOCIAUX DE LA HAUTE GARONNE
20 chemin de la Cépière Bât A – 31100 TOULOUSE
cbarot@cftc-santesociaux.fr – 06.11.35.51.33

Espace réservé ne rien y inscrire :
Code INARIC : ………………..…………...


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