LES COMPLEMENTAIRES SANTE LE SCANDALE .pdf

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LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ

REPÈRES

LE MARCHÉ DE L’OPTIQUE
EN FRANCE
Il existe en France plus de 12000 opticiens, indépendants et sous
enseigne nationale. Le marché sur internet représente une part infime
des achats d’équipements correcteurs (environ 1 %).
2 français sur 3 portent des lunettes et renouvellent leur équipement optique
tous les 30 mois. Les français pensent en majorité que l’opticien est le seul professionnel compétent en matière de choix d’équipement. Il est souvent écrit à
tort que les prix pratiqués en France en matière d’équipement optique sont
supérieurs à la moyenne européenne ce qui participerait au renoncement à
l’accès aux soins. Le tableau ci-dessous montre que les prix HT en France sont
parmi les moins élevés d’Europe. Si les prix optiques peuvent apparaître élevés
à certains, c’est à cause de la TVA française championne d’Europe !

Source GFK 2015

PRIX MOYEN H.T. EN EUROPE
PAYS

VERRE PROGRESSIF

VERRE UNIFOCAL

Taux de T.V.A.

Allemagne

221 €

60 €

19 %

France

149 €

47 €

20 %

Italie

183 €

60 €

4%

Espagne

155 €

45 €

10 %

Le climat très concurrentiel dans le secteur de l’optique, tant sur les prix que sur
les services, laisse la possibilité à chacun de trouver l’équipement prescrit pour
satisfaire ses besoins visuels, et ceci dans le cadre de son budget.

Q U I S O NT
L E S O R G ANI S M ES
C O M P L É M E NT A I R ES
D ’ AS S U R ANC E S
M AL AD I E ( O C A M) ?
Il existe en France 3 grandes
familles d’OCAM :
Des mutuelles professionnelles ou interprofessionnelles
(exemple : Harmonie Mutualité,
MGEN, MNH, Mutuelle Générale, MACIF, MAAF, MMA…),
Des assureurs privés
(exemple : Axa, Groupama,
Allianz, Swiss Life…)
Et des institutions de prévoyance (exemple : Malakoff
Médéric, AG2R, Apicil,…).

QUE FONT
LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ
DE VOTRE ARGENT ?
Le chiffre d’affaires des OCAM en santé
provient des cotisations payées par les
assurés. En 2014, ce chiffre d’affaires
était de 35 milliards d’euros. Les coûts
de fonctionnement des OCAM sont
exorbitants et très supérieurs à ceux
de l’Assurance Maladie.

Leurs frais de gestion se montent
à 20 % des cotisations des assurés :
ainsi, quand un assuré verse 100€ de
cotisation annuelle, le montant des
remboursements qu’il recevra sur
cette année sera de 80€. P armi les
frais de gestion, les frais d’acquisition

de nouveaux clients, c’est-à-dire les
frais de publicité peuvent représenter
jusqu’à 7 % des cotisations reçues :
pas étonnant que vous voyez sur vos
postes de télévision des écrans publicitaires ou des bateaux sponsorisés par
des assureurs.

1

CÔTÉ SANTÉ

POURQUOI Y-A-T-IL
DE PLUS EN PLUS DE
RENONCEMENT AUX SOINS ?
Depuis les années 2000, les cotisations augmentent de 5 % par an. Depuis 2015, pour les frais optique
(comme pour les honoraires payés aux médecins), les assurés sont moins bien remboursés du fait de
la mise en place par le gouvernement de contrats appelés « responsables » qui limitent les montants
remboursés sur les montures ainsi que sur les verres correcteurs.

LA LIMITATION DES
REMBOURSEMENTS
RISQUE DE PÉNALISER
L’ACCÈS AUX SOINS.
Le gouvernement a préféré limiter les
montants de remboursements des frais
engagés par les assurés plutôt que
d’établir des limites et des règles quant
aux frais de gestion des
OCAM (Organismes Complémentaires d’Assurances
Maladie). Selon certains
assureurs, la limitation des
remboursements risque de
pénaliser l’accès aux soins.
Un nombre croissant d’assurés renoncent aux soins
optiques et dentaires pour
des raisons financières ces
dernières années. Les OCAM
sont les principaux payeurs
de ces soins du fait du faible
remboursement de la part de
la sécurité sociale pour ce qui
est des frais optique.

Les assurés paient
des cotisations
de plus en plus
élevées et sont
de moins en moins
bien remboursés.

QUI
LES
QUI
LES
2

des contrats individuels, plus coûteux,
dont les cotisations sont entièrement
à la charge de l’assuré et avec de plus
faibles remboursements en optique et
en dentaire.

La mise en place de« la mutuelle pour
tous », obligatoire depuis le 1 er janvier 2016 pour tous les salariés creuse
encore plus les inégalités. En effet, la
population active bénéficie de contrats
collectifs, négociés et dont les cotisations sont en partie prises en charge
par les employeurs (minimum à hauteur
de 50 % selon la loi) alors que la population non active (chômeurs, retraités)
ne peut pas bénéficier de ce type de
contrats :ces assurés sont couverts par

Malgré une forte rentabilité, des réserves financières colossales et des remboursements désormais limités sur des
postes de dépenses comme le dentaire
et l’optique, les OCAM maintiennent
des frais de gestion astronomiques.
Les assurés paient des cotisations de plus en plus élevées
et sont de moins en moins
bien remboursés. Qui perd ?
Les assurés. Qui gagne ? Les
assureurs.
Tous ceci conduit à des renoncements aux soins optiques de qualité, à de fortes
inégalités entre les français
actifs et les autres, et fragilise
les français les plus faibles
économiquement.

PERD ?
ASSURÉS.
GAGNE ?
ASSUREURS.

CÔTÉ ARGENT

LES RÉSEAUX DE SOINS
(OU PLATEFORMES DE GESTION DES RISQUES) :
UN RISQUE POUR LA FILIÈRE DE SANTÉ
Les premiers réseaux de soins sont apparus dès 1990. On doit leur naissance au regroupement de certains
OCAM devenus leurs actionnaires ou leurs clients. Les OCAM (Organismes Complémentaires d’Assurances
Maladie) leur ont délégué la gestion des postes tels que l’optique en tout premier lieu puis le dentaire,
domaines les moins bien pris en charge par la sécurité sociale, maintenant l’audioprothèse.

Ils ont pour rôle le référencement des
professionnels de santé qui, une fois
référencés pratiqueront le tiers payant
pour les assurés. Les réseaux de soins
doivent garantir pour le compte des
OCAM le maintien des
dépenses en optique, en
dentaire etc… La maîtrise des dépenses est
réalisée par un contrôle
des prix pratiqués par
les professionnels de
santé.

français ne connaissent ni leur existence
ni leur fonction et pour cause, l’objectif
étant de faire baisser le niveau de prise
en charge sans faire baisser les cotisations. Cette relation est souvent vécue

minent le secteur : Itelis (Axa, Humanis…), Carte Blanche (Swiss Life,
Generali, Henner…), Kalivia (Malakoff Médéric, Harmonie Mutuelle…),
Optistya (MGEN, MNT…), Santéclair
(MAAF, Allianz, MMA…), Sévéane
(Groupama, ProBTP…)

Réseaux de soins:
Les français ne
connaissent ni leur
existence ni leur fonction
et pour cause, l’objectif
étant de faire baisser
le niveau de prise en
charge sans faire baisser
les cotisations

Lors d’appels d’offres nationaux
permettant de se renouveler tous
les 4 ans en moyenne, les réseaux
référencent des professionnels de
santé qui répondent aux critères
prédéterminés par les réseaux,
sans qu’il y ait eu concertation
avec les professionnels de santé.
En devenant des opticiens partenaires, les professionnels s’engagent à pratiquer le tiers payant
pour tous les assurés, au respect
de grilles tarifaires imposées et
à des pratiques professionnelles
dictées par les réseaux. À charge
ensuite aux OCAM clients de ces
réseaux, d’inciter l’assuré à aller
voir le professionnel de santé « partenaire » : l’un des leviers utilisé par les
OCAM à cet effet est le rembourse-

Dans le domaine de
l’optique, les tarifs des
verres correcteurs sont
imposés aux opticiens
partenaires des réseaux.
Ils se placent donc en
tant qu’intermédiaire
entre l’organisme complémentaire et le professionnel de santé. Depuis
1990, l’intervention des
réseaux s’est considérablement accentuée et ceux-ci ont pour objectif
de devenir les prescripteurs des soins
délivrés dans le souci de maîtriser les
coûts en faveur des OCAM et au détriment des assurés. Plus de 40 millions
d’assurés sont aujourd’hui concernés
par un réseau de soins via leur OCAM
sans, bien souvent, qu’ils le sachent.
Les OCAM parlent peu des réseaux de
soins auxquels ils sont associés lors de
la vente de leurs contrats santé. Les

comme une contrainte de la part des
professionnels de santé dont l’indépendance et le choix du protocole de soins
et des produits médicaux s’affaiblissent
ou disparaissent. Les assurés sont incapables d’en mesurer les bénéfices et
souffrent régulièrement des contraintes
liés à ce type de contrat comme par
exemple, la distance à parcourir pour
trouver un opticien partenaire dans sa
zone géographique.
Les 6 premiers réseaux de soins do-

ment différencié . Dans le domaine
de l’optique, l’assuré qui effectue son
achat chez un opticien non partenaire
sera moins bien remboursé que s’il
achetait le même produit au même prix
chez un opticien partenaire.
Et pourtant sa cotisation santé reste
la même !

3

CHERCHEZ L’ERREUR !
UNE DES CONSÉQUENCES DIRECTES
DES PRATIQUES DES RESEAUX
DE SOINS EST LA PRIVATION DU CHOIX
DE SON PROFESSIONNEL DE SANTÉ
PAR L’ASSURÉ.
D’autres effets indésirables de ce système sont à noter :
UNE DÉGRADATION DE LA PRISE EN CHARGE DES CLIENTS

Les réseaux de soins fonctionnent sur une équation
prix-volume-qualité. Ils prétendent pouvoir proposer des
services de qualité à tous, en
promettant à l’opticien de lui
apporter un volume d’affaires
supplémentaire en compensation d’une baisse de ses tarifs.
Cette équation est impossible
dans le domaine de la santé,
car la qualité du service médi-

L’application du tiers payant systématiquement a pour conséquence une
dégradation de la prise en charge des clients. Les opticiens passent moins
de temps avec leurs clients et passent plus de temps à gérer l’aspect
administratif.

cal dépend du temps passé par

DES GRILLES TARIFAIRES IMPOSÉES

est incompatible avec le main-

Les grilles tarifaires imposées aux opticiens sont écrites par les réseaux à
l’issue d’une sélection de fabricants de verres puis de certaines gammes de
verres. L’ensemble des fabricants n’est donc pas représenté par les réseaux
(au minimum 3 fabricants, au maximum 18 fabricants sont référencés)..

L’EFFORT TARIFAIRE EST SUPPORTÉ
PAR LE PROFESSIONNEL ET NON PAR L’ASSUREUR.

Les verres amincis sont dans la plupart des réseaux soumis à des conditions de corrections. Si l’opticien décide d’équiper une personne avec des
verres amincis pour des puissances non autorisées, il devra appliquer le
tarif sans l’option aminci. L’effort tarifaire est supporté par le professionnel
et non par l’assureur.

DES PARTENARIATS CONTRAIGNANTS

Les opticiens partenaires d’un des 6 réseaux, qui a été renouvelé en 2015,
ont pour obligation d’acheter tous les ans pendant la durée du partenariat,
un pack de montures imposées. Ils sont dans l’obligation de les présenter
en priorité aux assurés de ce réseau qui sont en droit de refuser cette
offre mais ceci illustre déjà la volonté des réseaux d’être prescripteur de
soins à la place du professionnel de santé.

LA FILIAIRE FRANÇAISE DÉLAISSÉE

Le plafonnement des remboursements des montures à 150€ privilégie les
montures étrangères, en particulier chinoises, au détriment de celles de
fabrication française.

UN FREIN À L’INNOVATION
Les réseaux de soins sont un frein
à l’innovation. Les grilles tarifaires
de ces réseaux privilégient des produits courants au détriment des
produits innovants ou de qualité supérieure. Par exemple, des gammes
de verres tels que la gamme Essilor
Varilux ou encore certains verres de
dernière génération sont exclus par
certains réseaux.

4

CONCLUSION

le professionnel de santé avec
son patient. Proposer plus de

volume, donc plus de patients,

tien de la qualité. La volonté de

faire baisser les prix exclut des
propositions les produits les
plus innovants. Tout ceci au dé-

triment du citoyen qui continue à
voir ses cotisations augmenter et
au bénéfice exclusif des OCAM.
Cherchez l’erreur !
Les opticiens, personnes compétentes dans l’exercice de
leur métier, sont de moins en
moins libres de conseiller leurs

clients, seuls juges de la qualité
des équipements, en fonction
de leurs besoins et de leurs
souhaits. Les réseaux de soins
veulent devenir des prescripteurs. Les offres en verres et en
montures, limitées au sein des
réseaux de soins, affaiblissent

le rôle des professionnels. Ils

LA LIBERTÉ
D’EXERCICE DES
PROFESSIONNELS
DE SANTÉ
DISPARAIT
D’ANNÉE EN ANNÉE

favorisent un formatage des
équipements au seul bénéfice

financier des OCAM. La liberté
d’exercice des professionnels de
santé disparait d’année en année
ainsi que la liberté de choix des
équipements pour les assurés.



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