Demande d'adhésion .pdf


Nom original: Demande d'adhésion .pdfTitre: Diapositive 1Auteur: Gilles

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Association Loi 1901 créée le 8 janvier 2016  ‐ Récépissé n° W641007293 du 18/01/2016.
Siège social : 9, avenue du Maréchal Juin, 64100 BAYONNE – Tél. : 05.59.55.87.48

DEMANDE D’ADHESION
Date d’adhésion : ……………………….   Taille casque : ………………………..
Nom : …………………………………………   Taille T.shirt : ………………………….
Prénom : ……………………………………    Groupe sanguin : ……………………
Date de naissance : ……………………    Moto : ……………………………………
Profession : ……………………………….     Millésime moto : …………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………....Ville : ………………………………………………
Téléphone fixe : ………………………….  Personne à prévenir en cas
Téléphone mobile : …………………….  D’accident : …………………………….
Email : ……………………………………….. Tél : …………………………………………

Amateur (trice) de : (cocher la ou les préférences) :
Balades moto ……………..…….
Rassemblements ……….……..
Compétitions …………….……..
Circuit ……………………….……..
Mécanique ………………….……

Adhésion à adresser au siège social du Ducati Club du Pays Basque

Joindre un chèque, à l’ordre du Ducati Club du Pays Basque, montant :
‐ 30 euros pour membre actif
‐ 50 euros pour membre premium
‐ À partir de 100 euros pour membre bienfaiteur. (puis à partir de 50 
euros les années suivantes)
‐ 15 euros pour membre conjoint (préciser nom prénom du conjoint)
..............................................................................................................
Fait à : …………………….                                                                              Signature :


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